張雪平

棗莊市口腔醫(yī)院種植外科，山東棗莊 277100

20世紀(jì)80年代起，口腔種植學(xué)開始快速發(fā)展，口腔種植修復(fù)也成為了牙缺失的主要修復(fù)技術(shù)。但是傳統(tǒng)的修復(fù)更多依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和二維影像信息，其誤差程度較高。隨著現(xiàn)階段計(jì)算機(jī)輔助軟件的技術(shù)方案相對(duì)成熟，以修復(fù)為導(dǎo)向的口腔種植治療可以得到更加穩(wěn)定的功能與良好表現(xiàn)，讓術(shù)中植入和術(shù)后修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)得到體現(xiàn)。數(shù)字化導(dǎo)板的效果同樣得到了驗(yàn)證，臨床應(yīng)用可以獲得穩(wěn)定的種植效果，該次研究該院2017年1月—2019年1月期間綜合科進(jìn)行口腔種植修復(fù)的患者60例患者展開討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院綜合科進(jìn)行口腔種植修復(fù)的患者60例，患者中男性31例，女性29例，年齡22～67歲，平均年齡（46.1±1.5）歲。研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意，利用數(shù)字化外科導(dǎo)板植入植體70枚，其中上頜30枚，下頜40枚。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者全部為18歲以上成年且出現(xiàn)牙列缺損患者，且無其他系統(tǒng)性疾病存在，在近3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行拔牙或其他牙科手術(shù)措施，咬合正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有種植手術(shù)禁忌證或因?yàn)楣橇坎蛔阈柚补钦摺?/p>

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 取口內(nèi)硅膠印模獲取患者口腔內(nèi)部的硬組織信息與咬合關(guān)系，然后拍攝術(shù)前CBCT，以光學(xué)掃描硅膠制作石膏模型獲取牙槽骨、軟組織數(shù)據(jù)然后保存為STL格式文件。利用手術(shù)軟件將CBCT的掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件展開三維重建，以標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，將其與CBCT重建模型進(jìn)行配準(zhǔn)直至重合，在缺牙區(qū)域模擬放置修復(fù)體和種植體，然后統(tǒng)計(jì)種植體的植入數(shù)量、方向、位置和深度要求獲取最佳數(shù)據(jù)。在方案具體設(shè)計(jì)時(shí)如果患者出現(xiàn)牙槽嵴頂問題、肉芽組織等，在術(shù)中采取措施后輸出最終的種植方案數(shù)據(jù)，得到個(gè)性化種植導(dǎo)板成品，將其真空包裝并保存。

1.2.2 術(shù)中操作 數(shù)字化導(dǎo)板檢查無誤后利用碘伏浸泡消毒，然后擦拭干凈?；颊呃?%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，按照術(shù)前設(shè)計(jì)方案進(jìn)行翻瓣處理或不翻瓣處理。

翻瓣者于牙槽嵴牙齦黏膜頂部行切口翻起牙齦粘骨膜瓣，可視條件下去除肉芽組織，修復(fù)牙槽嵴頂，按照種植窩預(yù)備步驟植被種植窩，做好植體植入。術(shù)后兩周拆線并觀察患者恢復(fù)情況。手術(shù)過程使用低溫生理鹽水全程沖洗，拍攝CT。

不翻瓣則在導(dǎo)板完全就位后使用種植工具開始手術(shù)。使用環(huán)切刀切除牙齦后，將種植工具系統(tǒng)配套的鉆頭進(jìn)行種植窩預(yù)備，完成皮質(zhì)骨成型后植入種植體安裝愈合基臺(tái)。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 將CBCT圖像再一次導(dǎo)入手術(shù)設(shè)計(jì)軟件中建立三維模型，將其與之前的模型進(jìn)行配準(zhǔn)重合，按照植入植體系統(tǒng)、模擬仿制種植體將其與術(shù)后種植體位置重合，獲取術(shù)后種植體區(qū)域信息，就可以了解到種植體術(shù)后和術(shù)前設(shè)計(jì)的具體關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

按照種植體重合情況選擇重合角度最大的觀測(cè)面測(cè)量，測(cè)量頂部偏差、底部偏差、深度偏差和角度偏差，每個(gè)測(cè)量項(xiàng)目測(cè)量3～4次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)結(jié)果都使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后CT結(jié)果和術(shù)前三維模型展開配準(zhǔn)重合后，種植體的頂部偏差值為 （1.14±0.26）mm，底部偏差為 （1.68±0.55）mm，深度偏差為（0.80±0.24）mm，角度偏差為（3.12±1.02）°，而偏差數(shù)值越小則說明精確度越高，結(jié)果具有更加顯著的臨床指導(dǎo)作用。見表1。

表1 所有種植體的位置偏差情況Table 1 Position deviation of all implants

3 討論

在20世紀(jì)70年代以后種植修復(fù)就已經(jīng)成為了牙缺失的首選治療方法，而發(fā)展至今，數(shù)字化技術(shù)與口腔種植學(xué)的微創(chuàng)治療理念相互契合，數(shù)字化導(dǎo)板在這一方面實(shí)現(xiàn)了以修復(fù)為目標(biāo)的種植治療措施，一方面提升了準(zhǔn)確性，另一方面還可以增加手術(shù)的整體安全性，不會(huì)對(duì)周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。按照當(dāng)前的數(shù)字化導(dǎo)板分類方式，按固位方式差異可以劃分為黏膜支持、骨支持與牙支持三種類型。黏膜支持?jǐn)?shù)字化導(dǎo)板是通過患者口腔粘膜進(jìn)行固位，直接在術(shù)區(qū)黏膜固定，活動(dòng)度較大，對(duì)于某些牙列缺失患者來說更加具有效果。相比而言骨支持式導(dǎo)板則創(chuàng)傷程度較大，除非是接受外科手術(shù)的患者與大面積植骨患者，否則不推薦使用。牙支持式數(shù)字化導(dǎo)板則是利用缺牙區(qū)域鄰牙展開固位[1]。由于數(shù)字化外科導(dǎo)板的制作和使用需要醫(yī)生、患者等配合，包括采集數(shù)據(jù)、制作、外科手術(shù)等過程在內(nèi)的一系列操作中，每個(gè)不同環(huán)節(jié)都會(huì)影響到導(dǎo)板的精確度。數(shù)值差異較小，說明精確度有所保障，結(jié)果證實(shí)了數(shù)字化導(dǎo)板的作用。在此需要嚴(yán)格分析產(chǎn)生誤差的主要原因，針對(duì)性地制定應(yīng)對(duì)措施。

①設(shè)備因素：設(shè)備因素是因?yàn)閿?shù)字化導(dǎo)板本身的制作流程比較復(fù)雜，無論是數(shù)據(jù)采集還是種植系統(tǒng)選擇還是到最終的3D打印制作，設(shè)備使用都會(huì)影響結(jié)果的精確度。如CBCT掃描問題、數(shù)字化光學(xué)掃描結(jié)果等。另外導(dǎo)板材料本身會(huì)受到光照、溫度、儲(chǔ)存方式等因素的干擾，一些人為操作誤差也可能產(chǎn)生此類影響結(jié)果。

②術(shù)者因素：術(shù)者因素應(yīng)從術(shù)者手術(shù)方式與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的種植者在導(dǎo)板精確性的控制程度上要更好。

③患者因素：患者口腔組織條件、患者依從性等也會(huì)影響到導(dǎo)板的精確性，進(jìn)而影響到口腔中固位穩(wěn)定程度等。另外無論是通過種植體植入還是制備種植窩的方式，偏向阻力較小是整體趨勢(shì)，所以骨皮質(zhì)分布規(guī)律與導(dǎo)板精確性之間存在聯(lián)系[2]。

綜合來看，數(shù)字化外科導(dǎo)板的精確度取決于多個(gè)方面，所以在設(shè)計(jì)階段應(yīng)細(xì)致分析潛在的誤差風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)置好安全閾值。該次研究在設(shè)計(jì)過程中，種植體周圍也保持了2 mm左右的安全距離，用以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的誤差現(xiàn)象。

另外在該次研究中部分患者進(jìn)行了不翻瓣種植技術(shù)，剩余患者進(jìn)行的是翻瓣種植技術(shù)。相關(guān)研究中也指出翻瓣種植技術(shù)在治療時(shí)間上更長(zhǎng)，修復(fù)后的骨吸收量會(huì)更高。但相比于不翻瓣手術(shù)，能夠更加清晰地展開全過程，骨壁會(huì)破壞的可能性較低，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此在術(shù)式的選擇上可以按照是否需要植骨、清創(chuàng)或修復(fù)牙槽嵴頂?shù)纫蛩貋碓O(shè)計(jì)手術(shù)類型。不過翻起的粘骨膜也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)板邊緣就位，引起一定的精確度誤差等問題[3]。要想深入分析翻瓣與不翻瓣方法是否與導(dǎo)板精確度之間存在關(guān)系，需要通過其他支持式導(dǎo)板的研究結(jié)果來證實(shí)，在該研究中不作過多贅述。

患者上頜與下頜的骨密度分布差異也會(huì)導(dǎo)致種植結(jié)果與預(yù)計(jì)結(jié)果之間產(chǎn)生偏差。在這一方面國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為下頜數(shù)字化導(dǎo)板在一般情況下的誤差程度會(huì)小于上頜數(shù)字化導(dǎo)板。從原因來看，可能是因?yàn)椴煌С址绞綄?dǎo)板的因素，而基于患者因素分析，上頜骨、下頜骨的骨密度分析差異是典型原因。上頜骨骨密度以III類、IV類為主，下頜骨骨密度偏向于III類、II類，因此在制備種植窩、種植體植入時(shí)，會(huì)沿著阻力較小的松質(zhì)骨進(jìn)行導(dǎo)致誤差。當(dāng)然，患者本身的張口度也會(huì)產(chǎn)生部分影響[4]。例如當(dāng)患者為后牙缺失時(shí)，下頜操作技巧難度顯然低于上頜部分，因上頜后牙區(qū)域?qū)О骞潭y度更高，產(chǎn)生松動(dòng)現(xiàn)象可能性大，都會(huì)導(dǎo)致下頜數(shù)字化導(dǎo)板的精確程度大于上頜數(shù)字化導(dǎo)板[5]。相關(guān)研究中認(rèn)為深度偏差并不顯著，原因可能是因?yàn)閷?dǎo)板區(qū)域的金屬環(huán)起到了輔助控制種植窩的效果[6]。

整體來看，該次研究通過數(shù)字化導(dǎo)板來引導(dǎo)種植修復(fù)過程，醫(yī)生和技術(shù)人員之間可以形成交流配合，快速地分析導(dǎo)板方案是否存在問題、是否需要修改調(diào)整等，所制作的導(dǎo)板類型也能適用于不同的種植系統(tǒng)，便于醫(yī)生選擇植體。這樣以來種植手術(shù)也能最大程度地對(duì)骨量進(jìn)行利用，減少對(duì)于臨近組織結(jié)構(gòu)的損傷。該次研究中的結(jié)果表明，術(shù)后CT結(jié)果和術(shù)前三維模型展開配準(zhǔn)重合后，種植體的頂部偏差值為（1.14±0.26）mm，底部偏差為（1.68±0.55）mm，深度偏差為（0.80±0.24）mm，角度偏差為（3.12±1.02）°，這與劉子燕[7]的研究結(jié)果：對(duì)35枚植體術(shù)前術(shù)后的位置偏差進(jìn)行測(cè)量分析,其頂部偏差為(1.06±0.52)mm,底部偏差為(1.72±0.64)mm,深度偏差為(0.87±0.28)mm,角度偏差為(3.37±1.27)°，基本一致。但該次研究的納入病例數(shù)量有限，如果要更穩(wěn)定地分析精確性方面的影響因素，應(yīng)結(jié)合患者修復(fù)效果的隨訪數(shù)據(jù)、種植體周圍骨吸收、種植體存貨情況等展開討論。未來數(shù)字化信息的快速發(fā)展，必然能讓數(shù)字化導(dǎo)板成為口腔種植治療中的關(guān)鍵輔助設(shè)備，保障種植體在植入過程中的安全性和穩(wěn)定性[8]。不過導(dǎo)板在臨床使用環(huán)節(jié)中可能會(huì)因?yàn)椴煌挠绊懸蛩亟档椭委熜Ч诤罄m(xù)的研究中還應(yīng)規(guī)范研究評(píng)估內(nèi)容，滿足口腔臨床工作的實(shí)際需求[9]。經(jīng)過計(jì)算機(jī)軟件的可視化模擬，也能降低手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，讓患者更清楚地了解到修復(fù)的預(yù)期結(jié)果，針對(duì)不同口腔狀況展開最佳方案選擇。

綜上所述，數(shù)字化導(dǎo)板可以顯著地提升臨床修復(fù)過程的精確性，可以用于今后牙列缺損患者的口腔種植修復(fù)治療過程中，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，偏差角度較小。