孟祥云 ，武艷 ，劉波

1.平邑縣人民醫(yī)院放射科，山東平邑 273300；2.平邑縣心理醫(yī)院B超室，山東平邑 273300

肝內(nèi)膽管囊腺癌是相對(duì)少見(jiàn)的肝惡性腫瘤，在全部肝惡性腫瘤中的比例較低,其發(fā)生于迷走錯(cuò)構(gòu)瘤樣膽管或異位的分化為膽囊的胚胎組織，其也可能由膽管周?chē)哂蟹只瘽撃艿母杉?xì)胞或囊腺瘤惡變而來(lái)，腫瘤多為囊性，內(nèi)覆具有分泌能力的上皮組織，可以分泌粘液[1-2]，雖然其為惡性腫瘤，但發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的情況較為少見(jiàn)，多惡性生物學(xué)行為多表現(xiàn)為衛(wèi)星灶或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[3]。早期的診斷與治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義，雖然肝內(nèi)膽管囊腺癌是少見(jiàn)的惡性腫瘤，但是在增強(qiáng)CT掃描上仍然具有特征性的影像學(xué)特點(diǎn)[4]，該文收集平邑縣人民醫(yī)院2011年1月—2019年4月41例肝內(nèi)膽管囊腺癌患者的影像學(xué)資料，分析增強(qiáng)CT掃描的影像學(xué)特點(diǎn)及其診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇平邑縣人民醫(yī)院手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管囊腺癌患者臨床及影像學(xué)資料41例，其中男12例，女29例，患者年齡 36～71 歲，平均年齡（49.6±6.2）歲，患者均手術(shù)治療，病理肝內(nèi)膽管囊腺癌診斷明確，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 CT掃描方法

患者CT檢查采用16排螺旋CT機(jī)，患者檢查前常規(guī)禁飲食6 h，檢查前0.5 h飲水500 mL，掃描采用仰臥位，上肢抱頭，掃描范圍自膈頂至右腎中部，掃描采用常規(guī)參數(shù)，層厚0.5 cm，層距0.5 cm，常規(guī)平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，造影劑為碘海醇，高壓注射器團(tuán)注后分別進(jìn)行三期掃描，掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)后工作站處理。

1.3 影像學(xué)分析

閱片由2名高級(jí)職稱影像診斷醫(yī)師完成，報(bào)告內(nèi)容包括腫瘤位置、形態(tài)、密度，增強(qiáng)掃描增強(qiáng)時(shí)相、過(guò)程特點(diǎn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)膽管囊腺癌的大體組織學(xué)特點(diǎn)

41例肝內(nèi)膽管囊腺癌手術(shù)標(biāo)本腫瘤位于右半肝31例，左半肝10例，腫瘤直徑4.3～12.4 cm，平均直徑為（5.9±1.6）cm，腫瘤位圓形或者類(lèi)圓形，囊性，其中單囊性38例，多囊性3例，囊壁厚薄不均，可見(jiàn)囊壁結(jié)節(jié)樣凸起或塊狀凸起，囊內(nèi)有黃色、白色或棕色粘稠液體。

2.2 CT平掃影像學(xué)特點(diǎn)

41例腫瘤表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形低密度影，腫瘤及囊壁密度低于肝實(shí)質(zhì)，邊界較清晰；其中3例可見(jiàn)囊內(nèi)分隔；平掃其中24例可見(jiàn)囊壁凸起結(jié)節(jié)或團(tuán)塊。

2.3 CT增強(qiáng)掃描影像學(xué)特點(diǎn)

41例腫瘤增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期均可見(jiàn)囊壁不規(guī)則結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣凸起，動(dòng)脈期均可見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁及結(jié)節(jié)密度略高于肝實(shí)質(zhì)，CT值高于平掃期(t=6.142,P＜0.001)，門(mén)脈期可見(jiàn)進(jìn)一步強(qiáng)化，密度略低于肝實(shí)質(zhì)，CT值高于動(dòng)脈期(t=7.012，P=0.000)，延遲期仍可見(jiàn)增強(qiáng)，囊壁及凸起密度均低于肝實(shí)質(zhì)，CT值同低于門(mén)脈期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.923，P=0.003)，見(jiàn)表 1、圖 1。

表1 增強(qiáng) CT掃描各期 CT值比較[（），HU]Table 1 Comparison of CT values in each phase of enhanced CT scan[（），HU]

表1 增強(qiáng) CT掃描各期 CT值比較[（），HU]Table 1 Comparison of CT values in each phase of enhanced CT scan[（），HU]

注：a表示同平掃期比較，P＜0.05；b表示同動(dòng)脈期比較，P＜0.05；c表示同門(mén)脈期比較，P＜0.05

掃描時(shí)相 囊壁及結(jié)節(jié)CT值平掃期動(dòng)脈期門(mén)脈期延遲期38.6±3.7（47.2±4.1）a（65.7±7.6）ab（49.4±6.7）abc

圖1 肝內(nèi)膽管囊腺增強(qiáng)CT掃描a平掃期,b動(dòng)脈期，c門(mén)脈期，d延遲期Figure 1 Enhanced CT scan of the intrahepatic bile duct cyst gland a plain phase,b arterial phase,c portal vein phase,d delayed phase

2.4 增強(qiáng)CT對(duì)肝內(nèi)膽管膽囊癌的診斷率

平掃CT對(duì)肝內(nèi)膽管囊腺癌的診斷率為39.0%，增強(qiáng)CT掃描對(duì)肝內(nèi)膽管囊腺癌的診斷率為97.5%，增強(qiáng)CT掃描對(duì)肝內(nèi)膽管囊腺癌的診斷率高于平掃CT(χ2=15.719,P=0.000)，見(jiàn)表 2。

表2 平掃及增強(qiáng)CT對(duì)肝內(nèi)膽管膽囊腺癌的診斷率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the diagnosis rate of plain liver and enhanced CT for intrahepatic bile duct gallbladder adenocarcinoma[n(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管囊腺癌是肝臟惡性腫瘤之一，其發(fā)生與胚胎時(shí)期的組織發(fā)育過(guò)程及移位等因素有關(guān)，女性較為多見(jiàn)，多發(fā)生于30歲以上的女性，在肝全部惡性腫瘤中的比例較低[5]。亦有研究認(rèn)為肝內(nèi)膽管囊腺瘤的發(fā)生與女性服用避孕藥物有關(guān)，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。在形態(tài)學(xué)上其多為單房囊性腫物，多房腫物的比例較低[6]。該組資料中僅3例為多房性腫瘤。囊壁為纖維組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯有上皮組織，上皮組織具有分泌能力[7-8]，導(dǎo)致囊腔內(nèi)聚集膠凍樣或粘液樣物質(zhì)，部分病例甚至可見(jiàn)囊內(nèi)渾濁棕褐色液體，可能與囊腔與膽管相同或囊內(nèi)出血等因素有關(guān)。

CT掃描是肝臟等實(shí)質(zhì)器官最常采用的影像學(xué)診斷技術(shù)，能夠顯示腫瘤的形態(tài)，位置，密度等，而增強(qiáng)CT能夠進(jìn)一步顯示腫瘤的血供等信息，在對(duì)該組資料的觀察發(fā)現(xiàn)，肝臟膽管囊腺癌的平掃CT多為低密度囊性腫物，腫物的邊界較為清晰，少數(shù)病例可見(jiàn)腫物內(nèi)分隔，41例病例中有24例可見(jiàn)囊壁的不規(guī)則隆起結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，部分團(tuán)塊影的密度要略低于囊壁[9-10]。在增強(qiáng)掃描上，囊壁在動(dòng)脈期均能獲得強(qiáng)化，而且在門(mén)脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值進(jìn)一步增高，在同平掃期比較發(fā)現(xiàn)，41例病例中囊壁均可見(jiàn)凸起結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，說(shuō)明部分病灶在CT平掃上囊壁結(jié)節(jié)性隆起的不能夠顯影[11]。林觀生等人[11]的研究顯示，其發(fā)現(xiàn)囊液的CT值約為4～29 HU，未對(duì)結(jié)節(jié)的CT值進(jìn)行測(cè)量，該研究對(duì)囊壁及結(jié)節(jié)的CT值進(jìn)行進(jìn)一步的分析。在肝膽管囊腺癌的增強(qiáng)CT掃描上，結(jié)節(jié)及囊壁動(dòng)脈期均等獲得強(qiáng)化，其增強(qiáng)掃描的結(jié)果與該文一致，而平掃期結(jié)節(jié)及囊壁不均勻均能得到體現(xiàn)，可能同納入研究的例數(shù)較少有關(guān)，與其來(lái)自內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖，密度較低，而囊液多為膠凍樣物質(zhì)，密度較液體高等因素有關(guān)，而行增強(qiáng)CT掃描后結(jié)節(jié)獲得強(qiáng)化，與囊液形成明顯的對(duì)比。甄鵬飛等人[12]研究發(fā)現(xiàn),囊液在平掃期CT值多＜30 HU，合并囊內(nèi)出血時(shí)可以達(dá)到42 HU,但其在研究中未對(duì)囊壁及結(jié)節(jié)的CT值進(jìn)一步的分析，該文分析結(jié)果顯示，囊壁及結(jié)節(jié)平掃期的CT值約為38.6 HU，而在門(mén)脈期獲得最大強(qiáng)化，CT值約為65.7 HU。在對(duì)診斷效能比較發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT對(duì)肝內(nèi)膽管囊腺癌的診斷率約為97.5%，而平掃CT的診斷率約為39.0%，提示增強(qiáng)CT能夠顯示肝內(nèi)膽管囊腺癌的特征性影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)肝內(nèi)膽管囊腺癌具有較好的診斷效果。

綜上所述，肝內(nèi)膽管囊腺癌在增強(qiáng)CT掃描上具有特征性的影像學(xué)特點(diǎn)，增強(qiáng)CT掃描能夠清晰地顯示肝內(nèi)膽管囊腺癌的形態(tài)及結(jié)構(gòu)特征、血供特點(diǎn)等，能夠?yàn)楦蝺?nèi)膽管囊腺癌的定性診斷提供具有價(jià)值的依據(jù)。