黃飛蓮

廣西崇左市天等縣人民醫(yī)院超聲科，廣西崇左 532800

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠，這一疾病實際上指的是曾經(jīng)有過剖宮產(chǎn)歷史的女性在再次妊娠的過程中，受精卵或者是胚胎著床在上次剖宮產(chǎn)切口位置。這一疾病屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也屬于一種比較特殊的異位妊娠情況，所以其發(fā)病幾率非常低[1]。因為剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷上升，如果有關(guān)患者再次妊娠，孕囊或者是胎盤組織處于剖宮產(chǎn)子宮切口位置幾率也在不斷提升。經(jīng)陰道彩色多普勒是婦產(chǎn)科近年來比較常用的一項技術(shù)，也是有關(guān)研究中比較重要的進(jìn)展，其在實際應(yīng)用中具有多方面的優(yōu)勢：①在陰道內(nèi)其能夠僅依靠宮頸與陰道穹隆，所以圖像清晰度也會進(jìn)一步提升[2]。②陰道彩超可以更加明確地顯示出宮腔與宮頸口等位置的情況，并且能夠觀察到孕囊周邊血流情況。所以經(jīng)陰道彩超多普勒超聲是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷的重要手段。該次主要選擇該院在2017年1月—2019年8月接收的32例患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收的32例患者作為研究對象，所有患者均符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者與家屬對該次研究知情，同意參與，并獲得了倫理委員會的批準(zhǔn)，同意展開研究。將有關(guān)患者按照檢查方式分為對照組與實驗組，實驗組患者使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，患者的停經(jīng)時間為 30～66 d，平均時間為（45.2±2.6）d；距離剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間為 2～8年，平均（5.3±1.5）年；患者的年齡為 21～35歲，平均（28.4±2.4）歲。 對照組使用經(jīng)腹多普勒超聲檢查，患者的停經(jīng)時間為32～65 d，平均時間為（44.6±2.2）d；距離剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間為 2～8 年，平均（5.7±1.2）年；患者的年齡為 22～35 歲，平均（27.8±2.5）歲。 兩組患者在年齡、妊娠次數(shù)等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

對照組使用經(jīng)腹多普勒超聲檢查，主要的方式為，通過彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，經(jīng)腹部探頭選擇3.5MHz陣探頭，檢查前告知患者需要增加飲水量，借此使患者的膀胱內(nèi)液體量更多，讓患者處于仰臥的姿勢，通過探頭對子宮進(jìn)行掃描，借此觀察患者妊娠物形狀、子宮峽部的回聲情況，還有患者的孕囊情況。

實驗組使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，通過彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率設(shè)置在6 MHz左右，檢查前讓患者將膀胱排凈，將安全套套在經(jīng)陰道探頭上，取膀胱結(jié)石位，將探頭緩慢的放入到陰道中，重點檢查患者的瘢痕和妊娠囊情況。

在獲得影像之后，由多名資深的醫(yī)生對結(jié)果進(jìn)行分析，如果存在意見不統(tǒng)一的情況，則由3名醫(yī)生協(xié)商決定。

1.3 觀察指標(biāo)

分析與評價兩種方式所獲得的診斷結(jié)果的情況，最終確定其誤診率。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS.19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

從有關(guān)數(shù)據(jù)可知，實驗組患者的誤診率為6.25%，對照組的誤診率為37.50%，兩組患者之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者誤診率情況比較Table 1 Comparison of misdiagnosis rates between the two groups of patients

通過對該次患者的分析與研究認(rèn)為其超聲表現(xiàn)主要分為以下3種類型：①單純?nèi)焉锬倚?，子宮符合正常孕周情況，或者是稍大于正常孕周，宮腔上段的子宮內(nèi)膜的增厚情況中等，宮腔中并沒有出現(xiàn)妊娠囊，宮頸內(nèi)口處于閉合的狀態(tài)，在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕位置有妊娠囊回聲。隨著患者停經(jīng)天數(shù)的不同會出現(xiàn)卵黃囊、胎芽和胎心搏動等情況，也可能出現(xiàn)胎停育。在出現(xiàn)這一情況時，宮頸管內(nèi)沒有妊娠囊顯示。②部分位于宮腔型，這一類妊娠是第一種類型的特殊表現(xiàn)，子宮的情況正常，或者是伴隨著孕周的增加稍微增大，宮腔中妊娠囊位置相對較低，妊娠囊一般會處于瘢痕位置，而另一部分則會處于宮腔下部，這一情況下，妊娠囊經(jīng)常會變形為橢圓形或者是蝌蚪型。在這一情況下，進(jìn)入到瘢痕位置的妊娠囊會被明顯的拉長。妊娠囊與漿膜層之間的距離較小，大概在4 mm左右，可能會出現(xiàn)宮腔積液的情況，妊娠瘢痕位置的血液比較豐富，阻力指數(shù)相對來講比較低。③不均勻質(zhì)包塊類型，這一類型屬于也叫做無胚囊型，經(jīng)常存在于診斷不明確的情況下，曾經(jīng)使用過人工或者是藥物流產(chǎn)之后，陰道經(jīng)常會出現(xiàn)不規(guī)則出血的患者。經(jīng)過超聲檢查患者的子宮前壁下段瘢痕處容易出現(xiàn)不均勻的包塊，狹部膨隆增大，或者是漿膜層方向比較明顯，包塊與膀胱之間的肌肉壁相對來講比較薄，并且沒有明顯的界限，這些位置的血流相對比較豐富，局部還會出現(xiàn)血竇的情況，在彩色多普勒測量中速低阻力型頻譜，甚至能夠發(fā)現(xiàn)靜脈瘺。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷患者剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的效果

從我國現(xiàn)階段的實際情況來講，剖宮產(chǎn)在臨床中的使用幾率不斷提升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病人數(shù)也隨之增多，這一情況非常值得臨床醫(yī)師重視與加深相關(guān)研究。剖宮產(chǎn)的切口位置在子宮下段也就是子宮解剖學(xué)的峽部，這一位置在非妊娠的情況下大概有1 cm厚，解剖學(xué)上并沒有豐富的肌層組織，而且因為手術(shù)瘢痕的形成，導(dǎo)致其無法有效的止血，所以如果出現(xiàn)了妊娠早期絨毛植入，患者在進(jìn)行人工流產(chǎn)的過程中就會出現(xiàn)大出血的情況，而且止血非常困難，這一問題在臨床中會對患者產(chǎn)生很大的影響，所以臨床醫(yī)生怎樣做出早期診斷就具有非常重要的意義[3]。從當(dāng)前的實際發(fā)展來講，超聲技術(shù)在婦科領(lǐng)域中有非常廣泛的應(yīng)用，特別是陰道超聲在早期妊娠診斷中的準(zhǔn)確性不斷提升，導(dǎo)致這一方式的使用率也不斷提高。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷患者剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠具有非常好的效果，可以作為重要的輔助檢查方式。利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早期妊娠能夠進(jìn)一步提升其準(zhǔn)確性，而且能夠使醫(yī)師和患者對于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠這一發(fā)病率較低的疾病有更加深入的了解與認(rèn)識。從該次研究的結(jié)果可知，實驗組患者的誤診率為6.25%，對照組的誤診率為37.50%，兩組患者之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與前人的研究結(jié)果基本吻合，于巖[4]在研究中，通過對100例患者的研究，所得結(jié)果為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷的誤診率為2%，相較于對照組經(jīng)腹多普勒超聲檢查有差異 （P＜0.05），與該次研究結(jié)果的差異可能是樣本人數(shù)與患者自身情況所致，但同樣可以證明經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的效果更好。

3.2 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的病因及臨床表現(xiàn)

這一疾病當(dāng)前在臨床中的病因尚不是非常明確，從當(dāng)前的研究來講，主要認(rèn)為其與以下幾方面因素有關(guān)。

①子宮內(nèi)膜損傷，瘢痕位置的血管增生和肌肉缺陷等原因造成的。剖宮產(chǎn)后患者的子宮內(nèi)膜間質(zhì)有損傷，瘢痕位置的肌層缺陷和血管增生可能會使患者出現(xiàn)相關(guān)問題。受精卵如果在因為相關(guān)因素而造成的薄弱位置著床之后，細(xì)胞會直接進(jìn)入到子宮肌層，并不斷地長大，導(dǎo)致絨毛與子宮肌層出現(xiàn)粘連的情況，甚至?xí)┩缸訉m壁，造成子宮破裂出現(xiàn)的問題[5]。②瘢痕面積變大，子宮前壁下部纖維組織出現(xiàn)了增生，或者是術(shù)后修復(fù)導(dǎo)致其出現(xiàn)了缺損，在瘢痕組織中會形成一定的縫隙。在患者再次妊娠的情況下，受精卵會在瘢痕位置的細(xì)小血管位置著床，導(dǎo)致患者患上這一疾病。在有關(guān)研究工作中認(rèn)為，孕囊能夠通過這一部位進(jìn)入到肌肉層，但是這一說法是否正確當(dāng)前并不是非常明確，所以還需要繼續(xù)對相關(guān)內(nèi)容展開研究[6]。③子宮切口位置的炎癥因子對受精卵能夠起到趨化作用，在一些炎性疾病之中，例如子宮內(nèi)膜炎等疾病中，一些慢性炎癥因子對于受精卵會發(fā)揮出趨化作用，導(dǎo)致其在這些位置著床，受精卵在缺少血供的瘢痕組織位置著床之后，可能會因為供血問題導(dǎo)致絨毛分散到子宮下段切口位置，甚至?xí)M(jìn)入到宮頸內(nèi)部，所以峽部狹窄并不能幫助妊娠囊進(jìn)一步的發(fā)育，經(jīng)常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)早期流產(chǎn)等問題[7]。

3.3 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療選擇哪一種治療方式還需要按照患者的實際情況選擇，為患者制定出比較符合自身的情況的方案，主要的方式如下。

①藥物治療，在早期妊娠就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并要求保留子宮的患者，需要使用藥物進(jìn)行治療，這一方法主要包括全身用藥、局部注射與聯(lián)合用藥3種方式。通過使用氨甲喋呤等藥物作為主要治療方式，能夠獲得非常好的效果。這一方式適合用于妊娠8周內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題但是沒有明顯的癥狀的患者。在使用藥物治療的過程中會有20%左右的失敗幾率，而且患者需要面對大出血的風(fēng)險。即便是獲得了較好的治療效果，患者的血HCG下降速度也非常慢[8]。所以在患者進(jìn)行藥物治療的過程中，需要定期進(jìn)行檢查時，嚴(yán)密的觀察其身體變化情況，如果有惡化的情況則需要盡早的更換治療方式，降低疾病對患者生命產(chǎn)生的影響。②保守手術(shù)治療，保守手術(shù)治療主要包括子宮動脈栓塞術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的方式。當(dāng)前在國內(nèi)外的研究中，針對相關(guān)手術(shù)方式的報道較多，在大多數(shù)研究中都認(rèn)為腔鏡手術(shù)的效果更好，宮腔鏡更適合使用在病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的病例，腹腔鏡則更適合使用在病灶凸向膀胱和腹腔內(nèi)的情況。不同的保守治療手術(shù)方式可以聯(lián)合使用，能夠提升治療工作的實際效果，而且也可以為患者提供更好的手術(shù)預(yù)后，使患者不會受到相關(guān)問題的影響[9]。③手術(shù)治療，在現(xiàn)有研究中有提出，最好的治療這一疾病的方式就是將病灶位置切除，這一結(jié)論的理由主要是，因為這一手術(shù)方式不僅可以終止妊娠，而且還能夠降低瘢痕所造成的影響。但是手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大，而且當(dāng)前也沒有比較明確的資料證明這一方式的效果會好于其他治療方式，沒有將其作為瘢痕妊娠最重要的治療方案，所以在選擇這一方式的過程中，還需要更認(rèn)真考慮[10]。

3.4 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的預(yù)后和預(yù)防

在使用保守法治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠之后，大多數(shù)患者不會切除子宮，并且可以再次妊娠，依舊能夠擁有生育能力[11]。

當(dāng)前還沒有比較好的預(yù)防剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的方式，從現(xiàn)有方式來講，要想降低這一疾病出現(xiàn)的幾率，首先需要嚴(yán)格的了解剖宮產(chǎn)指征，降低孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)幾率，醫(yī)生需要提升自身剖宮產(chǎn)手術(shù)的操作熟練性，不再使用單層縫合子宮肌層的方式，而改用褥式包埋法，借此提升手術(shù)的質(zhì)量，而且在子宮剖宮產(chǎn)收獲術(shù)縫合子宮切口的過程中，需要使用吸收棉線，正確對合，避免子宮蛻膜內(nèi)翻入切口，減少切口缺陷問題的影響[12]。在手術(shù)的過程中，需要更好地為患者止血，避免患者出現(xiàn)血腫的問題，在手術(shù)之后使用抗生素，減少感染的問題，更好地預(yù)防患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的問題，降低相關(guān)問題所造成的影響。

綜上所述，通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷患者剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的情況效果更好，并且可以降低患者并發(fā)癥的幾率，對患者的健康來講具有更大的幫助。