胡玉梅，阮紅霞，李俊萍，高 瓊，張 山，陳小娟

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 武漢 430022）

成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，俗稱鼾癥，是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣、通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病征[1]。其中懸雍垂腭咽成形術(shù)應(yīng)用最為廣泛，自1980年Sugita報道以來，UPPP在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）下降50%為標(biāo)準(zhǔn)，其有效率為50%左右[1]。疼痛是所有UPPP手術(shù)后常見的難以回避的問題, 據(jù)報道，術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率高達40-80%，45%的病人咽喉疼痛持續(xù)至 24h后[2]，這不僅給患者帶來痛苦，還給其帶來嚴(yán)重的心理及生理損傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本文將相關(guān)影響因素看成一整個體系來進行研究 ，各因素的重要性差異目前無統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)。而本研究利用魚骨圖分析法從內(nèi)部因素和外部因素這兩個大的方面找出相關(guān)影響因素，再利用層次分析法(AHP)對相關(guān)影響因素進行全面量化分析，明確各因素影響夜間疼痛的嚴(yán)重性差異 ，助于深入探析其影響程度以及盡早干預(yù)重要影響因素，但迄今尚未見報道，這就可能導(dǎo)致部分重要因素不能及時發(fā)現(xiàn)。針對此問題，本文通過AHP層次分析法對各影響因素的差異進行量化分析權(quán)重比，為今后醫(yī)護人員為減輕患者夜間疼痛提供參考依據(jù)并規(guī)范疼痛護理管理。

1 資料與方法

1.1 魚骨圖分析方法

1.1.1 一般資料

便利選取本科室工作護士成立研究小組。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護士執(zhí)照；耳鼻喉科從事護理工作≥3年；在鼾癥組從事護理工作≥1年；了解魚骨圖分析方法；自愿參加本研究，具有較高積極性。排除標(biāo)準(zhǔn)：因一些原因，中途無法參加集體討論過程；討論過程中積極性不高。本小組成員共6名，年齡28～49歲，平均37±11歲；工作年限3～5年1人，5～10年2人，10～24年的3人；最高學(xué)歷本科5人，碩士1人；技術(shù)職稱護師3人，主管護師3人。

1.1.2 實施過程

首先研究小組成員討論和頭腦風(fēng)暴法找出影響成人鼾癥術(shù)后夜間疼痛的大的影響因素中骨的部分，即內(nèi)部因素和外部因素。再次每個人對有異議的部分各自查閱文獻完善影響因素，將影響因素收集齊全。并各自單獨將各因素歸類，畫出魚骨圖，再小組討論進行魚骨圖對比分析，對有不同建議的方面，小組進行投票決策。最后綜合各魚骨圖，形成最終魚骨圖。

1.2 層次分析法

1.2.1 對 象

便利選取在本院耳鼻咽喉頭頸外科工作的醫(yī)生、護士以及2018年4月-5月在本科行鼾癥手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究；具有醫(yī)師執(zhí)照和護士執(zhí)照；工作年限≥3年；具有較好的理解能力；鼾癥術(shù)后出院前一天的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄填寫者；不能理解本研究目的者。根據(jù)醫(yī)院倫理原則，咨詢者均填寫知情同意書。本研究共納入16名醫(yī)生、26名護士和16名患者，其中有1名患者因資料填寫不完整排除，3名醫(yī)務(wù)人員因填寫不認真排除，最終納入54名進行分析。咨詢對象基本信息如表1和表2。

1.2.2 調(diào)查工具

（1）基本信息調(diào)查表。醫(yī)護人員基本信息包括：工作性質(zhì)、工作年限、年齡、最高學(xué)歷、職稱、技術(shù)職稱、對調(diào)查表的熟悉程度和判斷依據(jù)程度（工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻、直觀感覺）。患者基本信息包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、手術(shù)方式。

（2）成人鼾癥患者術(shù)后影響因素重要程度咨詢表。根據(jù)魚骨圖結(jié)果將各因素按其重要程度制成咨詢表。我們按其影響因素的重要程度分為五個等級：很重要、重要、一般、不重要、很不重要，分別以5、4、3、2、1分賦值。要求咨詢者對各因素對夜間疼痛影響的重要性進行評判。分值越高，說明越重要。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

在咨詢調(diào)查過程中，研究者可向被咨詢者解釋相關(guān)條目的含義，但不能代替其回答和誘導(dǎo)性提問，所有問卷填寫完畢后當(dāng)場收回，如有明顯邏輯性錯誤和缺漏，請被咨詢者者當(dāng)場更正和填寫。

1.3 數(shù)據(jù)錄入及分析

采用Excle2010版表格兩兩核對對收集到的數(shù)據(jù)進行錄入。采用SPSS20.0和yaahp10.3版分析軟件對收集數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié) 果

2.1 魚骨圖分析法結(jié)果

運用魚骨圖分析法找出影響成人鼾癥術(shù)后夜間疼痛的影響因素，其中骨為內(nèi)部因素和外部因素，內(nèi)部因素包括患者的年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病，糖尿病、高血壓等，肥胖指數(shù)、漱口頻次、生活習(xí)慣、心理狀況、夜間臥位以及傍晚飲食。外部因素包括患者的手術(shù)方式、日間是否使用止痛藥、病室環(huán)境、醫(yī)生關(guān)注、護士關(guān)心以及家屬陪伴。具體見下圖。

表1 咨詢對象—醫(yī)護一般信息（n=39）

表2 咨詢對象-患者一般信息（n=15）

圖1 成人鼾癥患者術(shù)后疼痛影響因素魚骨圖

2.2 層次分析法結(jié)果

運用層次分析法對影響因素進一步分析得出內(nèi)部因素權(quán)重比為0.25，外部因素權(quán)重比為0.75。其中內(nèi)部因素里患者的心理狀況、肥胖指數(shù)、漱口頻次、夜間體位成為影響主目標(biāo)的主要因子，權(quán)重比分別為：0.0814、0.0316、0.0316、0.0283。外部因素中白天是否使用止痛藥、醫(yī)生是否給予關(guān)注、護士是否給予關(guān)心、家屬是否給予安慰成為依次影響成人鼾癥術(shù)后疼痛的主要因子，權(quán)重比分別為：0.2783、0.1875、0.1194、0.1194。具體見表3。

表3 層次分析法結(jié)果

3 討 論

影響成人鼾癥術(shù)后夜間疼痛的因素眾多，筆者根據(jù)魚骨圖，列出影響成人鼾癥術(shù)后夜間疼痛的影響因素有內(nèi)部因素和外部因素。用AHP模型對影響因素進一步分析得出內(nèi)部因素權(quán)重比為0.25，外部因素權(quán)重比為0.75。其中內(nèi)部因素里患者的心理狀況、肥胖指數(shù)、漱口頻次、夜間體位成為影響主目標(biāo)的主要因子，權(quán)重比分別為：0.0814、0.0316、0.0316、0.0283。外部因素中白天是否使用止痛藥、醫(yī)生是否給予關(guān)注、護士是否給予關(guān)心、家屬是否給予安慰成為依次影響成人鼾癥術(shù)后疼痛的主要因子，權(quán)重比分別為：0.2783、0.1875、0.1194、0.1194。因此提出以下主要措施。

3.1 內(nèi)部因素

3.1.1 加強心理護理

術(shù)前即開始與病人加強交流與溝通，向病人及家屬講解手術(shù)的安全性及成功病例，消除他們的緊張心理。針對病人的個體病情例如對手術(shù)缺乏理解和產(chǎn)生焦慮等心理，這就要求護理人員針對患者的不同文化層次和性格特點及生活背景等有針對性地進行開導(dǎo)和解釋工作[4]。給予關(guān)注指導(dǎo)病人，使他們了解術(shù)后疼痛的產(chǎn)生及常見并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及轉(zhuǎn)歸情況，使患者得到自己認為滿意的答案 ，盡可能消除對術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的恐懼等心理不安因素，使病人保持心情舒暢，解除不必要的思想負擔(dān)，更加積極主動地配合治療，以達到更好的治療效果[7]。

3.1.2 肥胖指數(shù)

隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，居民膳食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖人數(shù)也逐年增加，與肥胖相關(guān)的OSAHS患病率也成上升趨勢，我國的患病率在4%[5],針對病因及高危因素的治療。如戒煙戒酒，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物.所以臨床上通過對患者進行強化生活方式干預(yù),包括飲食調(diào)整、體力活動、行為治療以及藥物減重，可獲得體重減輕從而達到治療效果.

3.1.3 漱口頻次

因咽部是呼吸和吞咽的通道，不是一個絕對無菌的傷口，因其特殊的解剖部位，所以食物殘渣容易殘留，每日進食后督促患者漱口以及睡覺前后漱口是非常重要的。美國急救協(xié)會公布，在術(shù)后1～3d，患者漱口液中達10億個微生物/ml[6]。因此，采取切實有效的預(yù)防措施，提高口腔護理效果，保證術(shù)后患者口腔舒適，避免呼吸道感染具有重要意義。漱口可以沖洗傷口處殘留的食物殘渣，睡眠休息前后漱口可以減少傷口處的細菌的繁殖，減少傷口感染的機會，促進傷口早日愈合。

3.1.4 夜間體位

體位不當(dāng)處于睡眠狀態(tài)時，當(dāng)傷口平面低于心臟平面以下，根據(jù)血流動力學(xué)原理，該處咽部血流豐富，末梢神經(jīng)豐富，使患處血流不暢而腫脹，敏感度高，從而使疼痛加劇。Jackson研究顯示患者夜間抬高床頭半臥位和側(cè)臥位休息，可以減輕傷口組織腫脹，緩解疼痛。此次研究也證明了這一點，因此夜間護理人員巡視時應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者取合理臥位。

3.2 外部因素

3.2.1 止痛藥的使用

動態(tài)評估患者疼痛現(xiàn)狀，及時給予止痛措施，醫(yī)護人員對疼痛的主訴缺乏認知，對疼痛知識的不足、有依賴的對止痛藥成癮和副作用的理解不準(zhǔn)確、繁瑣的程序，都會在病人出現(xiàn)疼痛時延遲疼痛的有效處理。我國中華醫(yī)學(xué)會專家共識及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會均強調(diào)鼾癥患者術(shù)后疼痛管理的重要性。因此預(yù)見性提前使用鎮(zhèn)痛藥對患者減輕疼痛有好的效果。

3.2.2 醫(yī)護人員主動關(guān)心患者

提示臨床護理工作者對患者疼痛的關(guān)注，不僅是疼痛本身的狀況，還要加強疼痛對患者各方面影響的關(guān)注。以改善疼痛為基礎(chǔ)，綜合提高患者的舒適狀況，以減輕疼痛對患者的影響。根據(jù)患者對疼痛耐受的程度針對性采取止痛措施，以達到患者滿意的止痛效果。

4 本研究不足之處及展望

本研究不足之處為只是主觀基于醫(yī)護人員及患者的觀點全面選出可能影響成人鼾癥患者術(shù)后疼痛的影響因素，初步用層次分析法計算出各影響因素權(quán)重。但本研究是為之后進行臨床實際調(diào)查問卷設(shè)計提供參考。研究小組將在之后進行大樣本的成人鼾癥患者夜間疼痛影響因素的調(diào)查及分析，并通過多元回歸分析找出實際中哪些因素是主要因素并尋找可行的醫(yī)療和護理方法進行干預(yù)。