顧君，葛志明

（1.沭陽(yáng)縣中醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 沭陽(yáng) 223600；2.沭陽(yáng)縣中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 沭陽(yáng) 223600）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

將某，女，75歲，某年5月27日因“車(chē)禍致頭面部、雙下肢外傷”至某醫(yī)院治療，住院1個(gè)月余后自動(dòng)出院。出院后2個(gè)月余入住某人民醫(yī)院，診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤、高血壓病”?，F(xiàn)雙方當(dāng)事人就賠償問(wèn)題存在異議，訴至人民法院。法院委托本鑒定所對(duì)將某大腦中動(dòng)脈瘤破裂與交通事故之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某年5月27日至7月3日某醫(yī)院住院病歷摘錄

主訴：外傷致左下肢疼痛、流血、活動(dòng)受限1 h。查體：左眼瞼腫脹明顯，對(duì)光反射靈敏，左顴弓處軟組織挫傷，有少量滲血，周?chē)浗M織稍腫脹，觸痛明顯。左髖關(guān)節(jié)畸形、觸痛，左下肢屈曲、外旋活動(dòng)受限，可捫及骨擦感。左足觸痛、流血，見(jiàn)長(zhǎng)6.0 cm不規(guī)則創(chuàng)口，軟組織缺損約4.0cm×3.0cm，創(chuàng)緣不整齊，可見(jiàn)數(shù)枚沙礫，深達(dá)跟骨骨膜。X線片示：左股骨粗隆間骨折，左踝、左膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯骨折征象，左膝關(guān)節(jié)退行性改變。臨床予左足跟部清創(chuàng)探查術(shù)+VSD裝置負(fù)壓引流術(shù)及左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療。1個(gè)月余后將某自動(dòng)出院。出院診斷：左股骨粗隆間骨折，雙膝關(guān)節(jié)損傷，左跟骨、距骨及舟狀骨多發(fā)撕脫骨折，左足跟部皮膚缺損，左側(cè)顳枕葉多發(fā)急性腦梗死。

1.2.2 同年9月20日至10月18日某人民醫(yī)院住院病歷摘錄

主訴：頭痛2 h，加重伴昏迷20 min?，F(xiàn)病史：2 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，伴雙下肢乏力、站立不能，有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，至醫(yī)院途中出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)。查體：BP 24.0/14.7 kPa（180/110 mmHg），淺昏迷，GCS 11分，抬入病房，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射存在。兩肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音。四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左枕葉腦軟化灶形成，多發(fā)性腔隙性腦梗死。行顱腦計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computer tomographic angiography，CTA）示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，予控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、止血、防治腦血管痙攣等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤、高血壓病。出院時(shí)情況：左下肢肌力4級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

1.3 閱片所見(jiàn)

5月27日某醫(yī)院頭顱CT片示：兩側(cè)側(cè)腦室周?chē)踪|(zhì)區(qū)密度降低，缺血灶，以雙側(cè)側(cè)腦室左側(cè)額角顯著；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)小斑片狀低密度影，腔隙灶。

9月20日外院（某協(xié)和醫(yī)院）頭顱CT片示：腦室系統(tǒng)及環(huán)池、鞍上池、天幕、縱裂池、部分腦溝內(nèi)見(jiàn)高密度影積聚，右側(cè)腦室內(nèi)點(diǎn)片狀高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、側(cè)腦室前角旁散在點(diǎn)狀稍低密度影，多發(fā)性腔隙性腦梗死灶；左枕部見(jiàn)片狀近腦脊液密度影，邊緣清，左枕部軟化灶形成。

9月22日某人民醫(yī)院頭顱CT片示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉部一囊袋樣突起影，大小約9.0mm×7.0mm，左大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈局部狹窄改變，雙大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈供血，雙側(cè)椎動(dòng)脈不匯合，基底動(dòng)脈由左側(cè)椎動(dòng)脈供血（圖1～2）。診斷：右顳葉片狀高密度影，右側(cè)大腦中動(dòng)脈受壓，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉部動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈硬化，雙胚胎型大腦后動(dòng)脈，右顳葉血腫。

1.4 鑒定意見(jiàn)

將某蛛網(wǎng)膜下腔出血系其自身右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤破裂出血流至蛛網(wǎng)膜下腔所致，與本次交通事故之間存在因果關(guān)系的認(rèn)定依據(jù)不足。

圖2 雙胚胎型大腦后動(dòng)脈Fig.2 Bi-embryonic posterior cerebral artery

2 討 論

胚胎型大腦后動(dòng)脈（fetal posterior cerebral artery，fPCA）為大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的一種常見(jiàn)變異，大多數(shù)是由于卵子在受精之后出現(xiàn)分裂造成了畸形。按其結(jié)構(gòu)不同分為完全型胚胎型大腦后動(dòng)脈（complete fetal posterior cerebral artery，cfPCA）和部分型胚胎型大腦后動(dòng)脈（partial fetal posterior cerebral artery，pfPCA）兩種。cfPCA是指大腦后動(dòng)脈沒(méi)有交通前段，直接由后交通動(dòng)脈延續(xù)而來(lái)；pfPCA是指大腦后動(dòng)脈交通前段存在，但大腦后動(dòng)脈交通前段的管徑要小于與其相連的后交通動(dòng)脈的管徑，大腦后動(dòng)脈交通后段主要由頸內(nèi)動(dòng)脈供血。單側(cè)pfPCA的出現(xiàn)率為11%～29%，雙側(cè)pfPCA的出現(xiàn)率為1%～9%；單側(cè)cfPCA的出現(xiàn)率為4%～26%，雙側(cè)cfPCA的出現(xiàn)率僅為 2%～4%[1-2]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。形成動(dòng)脈瘤的原因有先天性動(dòng)脈發(fā)育不良、動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等，先天性腦動(dòng)脈瘤占腦動(dòng)脈瘤的70%～80%[1-3]。先天性腦動(dòng)脈瘤患者在動(dòng)脈瘤破裂出血之前，約90%患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征，80%～90%的患者是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤患者的Willis環(huán)變異多于正常人[1-3]。本例中，患者9月22日CT片示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉部動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈硬化，雙胚胎型大腦后動(dòng)脈（Willis環(huán)變異的一種）。結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料，分析認(rèn)為患者自身存在引起腦內(nèi)出血的發(fā)生及發(fā)展的病理性改變，右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤系其自身基礎(chǔ)疾病。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)，形成原因包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦（脊髓）血管畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、頭部外傷等，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是首位病因[2]。閱傷后當(dāng)天CT片示腦部多發(fā)缺血灶，無(wú)腦出血征象，但第二次入院CT片示腦池、腦溝均有出血征象，可見(jiàn)影像學(xué)資料不支持腦出血與本次事故存在關(guān)聯(lián)性，且蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)間與事故發(fā)生時(shí)間間隔較長(zhǎng)（近4個(gè)月），與本次交通事故之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。結(jié)合患者的病史資料，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，臨床表現(xiàn)與腦動(dòng)脈瘤破裂出血相符，影像學(xué)資料示右顳葉血腫，與大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血形成血腫位置相符，患者本身存在腦動(dòng)脈硬化等腦動(dòng)脈瘤破裂出血的高危因素，故分析認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血系右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

綜上所述，本例蛛網(wǎng)膜下腔出血系患者自身右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤破裂出血流至蛛網(wǎng)膜下腔所致，與本次交通事故之間存在因果關(guān)系的認(rèn)定依據(jù)不足。

判定損傷與疾病的因果關(guān)系，一定要從客觀實(shí)際出發(fā)，以明確是否為損傷與疾病并存，確定損傷與疾病之間的因果關(guān)系及類(lèi)型。本例中，患者腦部無(wú)明顯器質(zhì)性損傷，焦點(diǎn)在于蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦動(dòng)脈瘤之間的關(guān)系。在鑒定實(shí)踐中，若患者頭部外傷輕微，無(wú)腦挫裂傷、顱骨骨折等顱腦損傷征象，但出現(xiàn)較為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，需行CTA或數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因。若發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、腦基底異常血管網(wǎng)、動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤等，需根據(jù)病變程度以及外傷與出血發(fā)生時(shí)間的緊密程度，綜合判定損傷與蛛網(wǎng)膜下腔出血的因果關(guān)系。另外，還應(yīng)注意區(qū)分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是傷前存在還是傷后形成。對(duì)于外傷前已存在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，頭部外傷輕微，外傷后出現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和外力的大小，綜合判定外傷與腦內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的因果關(guān)系（共同因果關(guān)系或間接因果關(guān)系）。對(duì)于確證存在顱腦外傷、顱底骨折，在傷后一段時(shí)間（平均21d），影像學(xué)檢查為腦動(dòng)脈瘤或經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤者，可以判定外傷與腦動(dòng)脈瘤之間存在直接因果關(guān)系，損傷為完全作用[4]。

遇到此類(lèi)案件，筆者建議可以從以下3個(gè)方面切入：（1）詳細(xì)審閱病史資料，明確是否存在顱腦外傷史，同時(shí)了解既往病史，如有無(wú)高血壓、高血脂、血管畸形或變異等；（2）仔細(xì)審閱影像學(xué)資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診，并完善輔助檢查；（3）詳盡全面的分析，要求鑒定人醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)、知識(shí)面廣，同時(shí)進(jìn)行多方面的考慮與分析，確定參與程度時(shí)需慎之以慎，才能給出科學(xué)、公正且令當(dāng)事人信服的鑒定意見(jiàn)。