高振茂 閆娜娜 趙錦明

摘要：目的：探討全憑靜脈靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚無肌松藥全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc）中的應(yīng)用及效果。方法：將本院2019年3月-2020年3月收治的90例擬行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉靶控輸注組（無肌松藥組）和靜脈復(fù)合麻醉組（有肌松藥組），對(duì)比分析兩組患者麻醉前（TO）、氣管插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、建立人工氣腹手術(shù)操作時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）比較。結(jié)果：T4時(shí)無肌松藥組血壓心率均顯著低于有肌松藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TO、T1、T2、T3時(shí)兩組收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）比較差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在整個(gè)麻醉及手術(shù)操作過程中Sp02基本維持穩(wěn)定，兩組皆無明顯變化。無肌松藥組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及離室時(shí)間較有肌松藥組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：無肌松藥瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈靶控輸注全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中麻醉效果良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少、術(shù)后蘇醒迅速、徹底。

關(guān)鍵詞：無肌松藥;瑞芬太尼;丙泊酚;靶控輸注;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上受到越來越多患者的青睞。此類手術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速完全、并發(fā)癥少。瑞芬太尼和丙泊酚具有起效快、消除迅速無蓄積的特點(diǎn)，適合短小手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)與維持。肌松藥的應(yīng)用有助于減輕氣管插管反應(yīng)并為手術(shù)的順利進(jìn)行提供良好的條件，但因其組胺釋放作用會(huì)引起機(jī)體的過敏反應(yīng)，代謝不完全時(shí)還會(huì)產(chǎn)生殘留肌松作用引起呼吸抑制或暫停，危及患者生命安全，此外，其導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣等并發(fā)癥。目前，有關(guān)不使用肌松藥行LC的報(bào)道少，本研究擬觀察在無肌松藥情況下瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈靶控輸注全麻在腹腔鏡膽囊術(shù)（LC）中的應(yīng)用及效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究以本院所收治的90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為試驗(yàn)對(duì)象，男性40例，女性50例，AsA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）I-Ⅱ級(jí)，患者年齡范圍在25-65歲之間，平均年齡（44.5±1.5）歲，平均體重（61.3±3.6）kg，手術(shù)時(shí)間1h-1.5h。所有患者術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均正常，且無肝、腎、肺、心等器官功能障礙，對(duì)阿片類藥物及脂肪乳液無過敏，無手術(shù)禁忌，患者及親屬已簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為無肌松藥組和有肌松藥組，每組45例。

1.2麻醉方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，手術(shù)開始前30min常規(guī)使用長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）0.01mg/kg靜脈注射。人室后建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、生命體征、脈搏氧飽和度、呼末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)純氧吸入3min后開始麻醉誘導(dǎo)。有肌松藥組患者行誘導(dǎo)插管應(yīng)用維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼0.2ug/kg、丙泊酚2.5-3.0mg/kg和咪唑安定0.1mg/kg。術(shù)中維持麻醉使用丙泊酚6.0-8.0mg/（kg.h）加瑞芬太尼0.2ug（kg.min）靜脈泵注，如有需要可加用維庫(kù)溴銨0.05mg/kg。無肌松藥組患者瑞芬太尼1ug/kg.min，丙泊酚4.0-5.0mg/kg.h，瑞芬太尼輸注量達(dá)到5.0-6.0ug/kg，丙泊酚總量2.5-3.0mg/kg時(shí)，進(jìn)行氣管插管。術(shù)中麻醉維持：瑞芬太尼0.5-1.0ug（kg.min），丙泊酚5.0-6.0mg（kg.h），根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度可調(diào)整瑞芬太尼用量。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，保持呼末二氧化碳分壓在35～45mmHg。解除人工氣腹時(shí)停用瑞芬太尼及丙泊酚，靜脈注射舒芬太尼10-20ug、0.75%鹽酸羅哌卡因75mg切口阻滯于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄患者麻醉前（TO）、氣管插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、建立人工氣腹手術(shù)操作時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（sp02）水平。自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、離室時(shí)間。拔管時(shí)間為停用麻醉藥輸注至拔除氣管插管時(shí)間，離室時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至達(dá)到離開手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)間段兩組患者血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）的對(duì)比

T0、T1、T2、T3、時(shí)兩組血壓、心率比較差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T4時(shí)無肌松藥組血壓心率均顯著低于有肌松藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在整個(gè)麻醉及手術(shù)操作過程中SpO2基本維持穩(wěn)定，兩組皆無明顯變化。見表1。

2.2兩組患者麻醉恢復(fù)情況的對(duì)比

自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及離室時(shí)間較有肌松藥組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

靶控輸注主要以藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)為基礎(chǔ)，通過合理調(diào)整藥物血漿靶濃度控制術(shù)中機(jī)體的麻醉深度，以保障麻醉效果。其優(yōu)點(diǎn)是能夠精確的控制輸注速度及濃度，維持其血藥濃度的穩(wěn)定性，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。瑞芬太尼為芬太尼類u型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血一腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積。丙泊酚屬于一種起效迅速（約30s）、短效的全身麻醉藥，通常從麻醉中復(fù)蘇是迅速的，其藥物動(dòng)力學(xué)特征符合靜脈麻醉藥的基本要求，即血漿清除率高，血藥濃度降低快等，因而適用于連續(xù)靶控輸注給藥，能夠用于全憑靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)和維持。由該臨床研究結(jié)果可見，使用全憑靜脈靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚無肌松藥進(jìn)行全身麻醉，用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者的血壓和心率、脈搏氧飽和度等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)都相對(duì)較為穩(wěn)定，且與有肌松組患者相比，手術(shù)時(shí)間更短，且患者的術(shù)后恢復(fù)情況更加理想，清醒時(shí)間更早，術(shù)后早拔管，患者問答切題，體動(dòng)、體位不受限制，可自主挪床。術(shù)后2h可進(jìn)流食以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸粘膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短住院天數(shù)。

隨著技術(shù)的進(jìn)步與管理理念的更新，臨床麻醉已不僅局限于為手術(shù)操作提供良好的條件及保障患者術(shù)中的生命安全，而是其貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理及術(shù)后康復(fù)等整個(gè)圍手術(shù)期的多個(gè)環(huán)節(jié)，而無肌松藥插管正是與這一理念相契合，在加速康復(fù)外科（ERAS）的實(shí)施中具有舉足輕重的作用。

全憑靜脈靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚無肌松藥全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，具有較為理想的麻醉效果，且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等顯著的特征，是較為理想的用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉方法，臨床有較高的應(yīng)用價(jià)值。