陳旭蘭，吳小偉，蔡 偉

粥樣硬化斑塊破裂是引起心腦血管事件的主要原因之一，因此，斑塊的定量特征和事件發(fā)生前不穩(wěn)定斑塊的識別對疾病預(yù)防和治療決策至關(guān)重要[1]。因頸部血管位置表淺，臨床上便于通過識別頸動脈斑塊的性質(zhì)，進(jìn)行心腦血管疾病的早期預(yù)防。目前有許多檢查評估動脈粥樣硬化斑塊的影像技術(shù)，例如，數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital substraction angiography , DSA)、血管腔內(nèi)超聲成像術(shù)(intravascular ultrasound, IVUS)、計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(coronary angiography, CTA)、彩色多普勒超聲血管檢查等。雖然大部分學(xué)者認(rèn)為DSA、IVUS、CTA是評價動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、費(fèi)時、花費(fèi)多，臨床實(shí)際工作中應(yīng)用受限[2,3]。彩色超聲血管檢查因具有無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于評估頸動脈斑塊性質(zhì)、穩(wěn)定性。本研究利用超聲彈性成像技術(shù)，與傳統(tǒng)超聲血管檢查相比較，評估頸動脈硬化斑塊穩(wěn)定性，對臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1-9月我院腦系科收治住院急性腦梗死患者60例為急性腦梗死組，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查確診，資料完整；(2)發(fā)病在安靜狀態(tài)下；(3)大部分患者發(fā)病時，頭痛和嘔吐癥狀不明顯；(4)發(fā)病后1～2 d，患者意識無明顯變化或出現(xiàn)輕度意識障礙；(5)有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。另選取同期門診診治的非急性腦梗死患者55例為對照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和頭顱CT等檢查確診為其他外周動脈硬化患者，非急性腦梗死患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

項(xiàng)目急性腦梗死組(n=60)對照組(n=55)t/χ2P年齡(歲)61.88±8.7760.42±11.54-0.7700.448女(n;%)17(28.33)21(38.18)1.2580.262BMI(kg/m2)24.83±2.5924.01±3.901.3060.395吸煙史(n;%)32(53.33)35(63.64)1.2570.263高血壓史(n;%)27(49.09)35(63.64)0.9870.321

1.2 方法 采用 GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，9 L(頻率5.0～9.0 MHz)線陣探頭，內(nèi)置彈性成像及定量分析數(shù)據(jù)的軟件系統(tǒng)。受檢者取仰臥位，頭向后仰，頸前部充分暴露，頭部偏向檢查側(cè)的對側(cè)，先從患者頸根部開始探測，依次對頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈進(jìn)行檢查，頸動脈顯示清晰時，凍結(jié)圖像后，觀察頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima media thickness，IMT)、管壁內(nèi)是否存在粥樣硬化斑塊，管徑是否狹窄或閉塞，及頸動脈血管內(nèi)血流是否充盈，血流頻譜形態(tài)等；頸動脈內(nèi)存在粥樣硬化斑塊時，需記錄下斑塊的所在位置、數(shù)量、大小范圍、形態(tài)特征及回聲的強(qiáng)度，檢查者觀察斑塊回聲，以周圍軟組織胸鎖乳突肌作為對照，判斷回聲類型，將斑塊按照回聲強(qiáng)度由低到高，依次分為低回聲斑塊、等回聲斑塊、混合回聲斑塊、強(qiáng)回聲斑塊四種類型。

1.3 檢測指標(biāo) 對所研究斑塊進(jìn)行彈性評分及斑塊彈性面積比值計算，通過對比彈性評分、灰階超聲、超聲彈性成像面積比值等三種方法來檢驗(yàn)二者在頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性方面是否一致，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合統(tǒng)計分析，總體來評價超聲彈性成像技術(shù)在頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性判斷上的臨床應(yīng)用價值。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)因素對比 與對照組相比，急性腦梗死組高血脂史、飲酒史、血糖、舒張壓、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

項(xiàng)目急性腦梗死組(n=60)對照組(n=55)t/χ2P糖尿病史(n;%)18(32.73)14(25.45)0.2950.587高血脂史(n;%)44(66.67)26(47.27)8.8120.004飲酒史(n;%)47(78.33)10(18.18)41.5340.000收縮壓(mmHg)138.73±21.87 133.96±14.34 1.3700.174舒張壓(mmHg)86.03±12.3079.87±10.462.8800.005血糖(mmol/l)6.53±1.255.77±1.193.3220.001三酰甘油(mmol/L)1.72±0.561.42±0.662.6540.009總膽固醇(mmol/L)5.13±0.884.70±1.172.2110.029高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.06±0.471.39±0.26-4.6550.000低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)3.23±0.792.50±1.024.2740.000

2.2 傳統(tǒng)二維超聲頸動脈粥樣硬化斑塊結(jié)果 急性腦梗死組IMT值為1.71±0.20,明顯高于對照組1.34±0.27，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。急性腦梗死組傳統(tǒng)二維灰階超聲檢查檢出頸動脈粥樣硬化斑塊60處，其中低回聲斑塊居多，占總斑塊數(shù)的30.00%(18/60)，動脈粥樣硬化斑塊最大 2.34 cm×0.76 cm，最小0.23 cm×0.12 cm。對照組傳統(tǒng)二維超聲檢查結(jié)果顯示，斑塊共53處，低回聲斑塊數(shù)量18.8%(10/53)，與其他回聲斑塊基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組超聲斑塊回聲比較結(jié)果 (n;%)

2.3 超聲彈性成像技術(shù)參數(shù)結(jié)果

2.3.1 超聲彈性評分比較結(jié)果 急性腦梗死組的彈性評分低回聲斑塊和混合回聲斑塊明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)，等回聲斑塊和強(qiáng)回聲斑塊評分也低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

斑塊急性腦梗死組例數(shù)評分對照組例數(shù)評分tP低回聲181.22±0.43101.73±0.782.2490.033等回聲102.10±0.57152.33±0.491.1480.261混合回聲212.95±0.51133.38±0.592.1880.036強(qiáng)回聲114.27±0.47154.60±0.511.6800.106

2.3.2 超聲斑塊彈性面積比值比較結(jié)果 急性腦梗死組的低回聲斑塊和混合回聲斑塊彈性面積比值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表5)，急性腦梗死組等回聲斑塊和強(qiáng)回聲斑塊的彈性面積比值也低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 腦梗死患者不同回聲斑塊間彈性面積比值的比較結(jié)果 急性腦梗死組斑塊的彈性面積比值從低回聲斑塊、等回聲斑塊、混合回聲斑塊到強(qiáng)回聲斑塊，都逐漸升高，相互間比較都具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=99.132，P=0.000)，各斑塊兩兩之間比較可以看出均值差均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)，可以明顯區(qū)別出幾組不同回聲斑塊之間的硬度。

斑塊急性腦梗死組例數(shù)比值對照組例數(shù)比值tP低回聲181.15±0.09101.23±0.102.3160.029等回聲101.35±0.12151.41±0.111.1740.252混合回聲211.44±0.12131.55±0.092.8370.008強(qiáng)回聲111.91±0.14151.93±0.060.3890.703

注：各組內(nèi)不同斑塊之間比較，P<0.05

3 討 論

頸動脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis，CAS)主要有IMT增厚、粥樣硬化斑塊形成或潰瘍形成等幾種病理表現(xiàn)。傳統(tǒng)二維超聲探查IMT是反映頸動脈早期動脈粥樣硬化的重要指標(biāo)[4]，Ronling等[5]認(rèn)為，當(dāng)頸動脈尚未增厚或輕度增厚(內(nèi)中膜厚度≥1.0 mm)時，動脈粥樣硬化的發(fā)生率為30%，而當(dāng)內(nèi)中膜厚度增厚到1.5 mm時，動脈粥樣硬化的發(fā)生率則高達(dá)90%。本研究人群均為老年人群，急性腦梗死組IMT明顯厚于對照組，證明IMT是急性腦梗死的高危因素，IMT也是預(yù)測評估腦梗死風(fēng)險的一個重要指標(biāo)。

本研究應(yīng)用彈性成像技術(shù)的彈性評分和彈性面積比值可以明顯區(qū)別出急性腦梗死組和對照組的低回聲和混合回聲斑塊的組織特性，可以較傳統(tǒng)二維灰階超聲更加有效地評估斑塊的不穩(wěn)定性。超聲彈性成像技術(shù)最早是由Ophir等[6]在1991年提出，以往的研究認(rèn)為，不均質(zhì)回聲斑塊的成份復(fù)雜，最亮的區(qū)域一般認(rèn)為是鈣化灶，而回聲最低的則是脂質(zhì)含量較多的斑塊，超聲彈性成像對富含脂質(zhì)的易損斑塊具有高靈敏度[7-9]。無創(chuàng)彈性成像技術(shù)目前較為常用且便捷的為壓力性彈性成像，其常用的評估指標(biāo)為彈性評分、彈性面積及兩者的比值測量斑塊的穩(wěn)定性[10,11]。隨著評分的增高，斑塊的穩(wěn)定性增加；隨著彈性面積比值(B/A)的增加，其穩(wěn)定性增加，這兩項(xiàng)值越大，即表示頸動脈硬化斑塊的硬度越大，斑塊越穩(wěn)[12]。有學(xué)者研究了頸動脈硬化斑塊與腦梗死的相關(guān)性，提示超聲彈性成像技術(shù)通過彈性圖像顯示、斑塊的灰階中位數(shù)(GSM)及彈性參數(shù)值可以判斷頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，為頸動脈斑塊性質(zhì)的檢測提供又一種檢測手段。該技術(shù)可以早期干預(yù)和治療急性腦梗死等腦卒中事件[13，14]，說明超聲彈性成像技術(shù)在判斷斑塊穩(wěn)定性方面有較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣[15]。

本研究應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)(彈性評分、彈性面積比值)通過對急性腦梗死組不同組織聲學(xué)特性的頸動脈粥樣硬化斑塊實(shí)時監(jiān)測，提供了一些半定量的評估指標(biāo)，從而更好地反映被檢測的生物組織(如頸動脈粥樣硬化斑塊)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的軟硬度，與常規(guī)二維灰階超聲比較，可以明顯提高斑塊不穩(wěn)定性的檢測，尤其是低回聲斑塊和混合回聲斑塊的不穩(wěn)定性，對于臨床缺血性腦血管事件進(jìn)行早期預(yù)防、及時診斷治療提供了可靠有效的證據(jù)支持。國外有研究者應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)變值來判斷頸動脈硬化斑塊的組成和易損性[16]，結(jié)果顯示與缺乏脂質(zhì)核心的動脈粥樣硬化斑塊相比，彈性成像的絕對應(yīng)變值在富含有脂質(zhì)核心的動脈粥樣硬化斑塊中顯著降低，其診斷敏感度為77%～100%，特異性為57%～79%。說明利用超聲彈性成像和超聲回聲分析可以區(qū)分有癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄和無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄的斑塊性質(zhì)[17]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，不同組織聲學(xué)特性的頸動脈粥樣硬化斑塊面積比值不同，彈性成像技術(shù)能較好地反映被測生物組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的彈性(硬度)方面信息，可作為判斷斑塊穩(wěn)定性的可靠指標(biāo)；常規(guī)超聲與彈性成像技術(shù)二者相互結(jié)合更加能夠?qū)Π邏K穩(wěn)定性做出明確診斷，為臨床缺血性腦病的預(yù)防和診治提供依據(jù)。但本研究病例較少，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以便得到更可信的統(tǒng)計學(xué)依據(jù)。