劉 靜，高萬峰，王 儉，韓忠學(xué)，賈世英，宋麗潔

大面積燒傷患兒由于全身皮膚損傷嚴(yán)重，人體抵御微生物入侵的天然屏障遭到破壞，極易引起全身炎性反應(yīng)[1]，導(dǎo)致燒傷部位腫脹、劇痛和灼燒感。近些年，中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其具有放置安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，得到了廣大患者及醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可[2]。但是臨床工作中的操作不當(dāng)會引起菌、毒血癥，甚至導(dǎo)致較嚴(yán)重的院內(nèi)感染[3]。本研究通過分析大面積燒傷患兒靜脈導(dǎo)管感染病原菌情況及耐藥性，旨在為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2019-01武警遼寧總隊醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心燒傷科收治的燒傷患兒為研究對象，收集患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～14歲；(2)燒傷總面積>50%；(3)行中心靜脈置管次數(shù)>1次；(4)導(dǎo)管留置時間超過7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患嚴(yán)重先天性疾??；(2)高敏體質(zhì)或?qū)?dǎo)管嚴(yán)重過敏；(3)合并嚴(yán)重心、肺、腎衰竭；(4)無自覺行為能力或不積極配合治療者。所有患兒家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 (1)試劑和儀器：相關(guān)試劑購自杭州天和微生物試劑有限公司，M-H培養(yǎng)液和抗生素紙片購自北京天壇藥品生物技術(shù)有限公司。(2)分離培養(yǎng)：將送檢的靜脈導(dǎo)管以無菌操作接種于營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)液增菌，37 ℃培養(yǎng)18～24 h，分別接種于血瓊脂培養(yǎng)液和伊紅美藍(lán)培養(yǎng)液。(3)菌種鑒定：分離培養(yǎng)后的細(xì)菌經(jīng)迪爾96鑒定儀和常規(guī)生化編碼法進(jìn)行細(xì)菌鑒定。7 d內(nèi)同1個患兒多次分離相同菌株不重復(fù)計入。(4)藥敏試驗：采用K-B紙片法監(jiān)測細(xì)菌耐藥及敏感情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對患兒易感因素，包括年齡、性別、導(dǎo)管部位、留置時間、住院時間等情況進(jìn)行分析，對感染的病原菌構(gòu)成比及主要病原菌的藥敏情況進(jìn)行分析，記錄K-B紙片法監(jiān)測細(xì)菌耐藥及敏感情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染因素分析 478例其中男255例，女223例。男女感染率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同年齡患兒感染率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位股、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈感染率，導(dǎo)管留置及住院時間不同感染率均有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 478例燒傷患兒感染情況分析 (n；%)

2.2 病原菌構(gòu)成比 478例中分離出304株病原菌，其中革蘭陽性菌113株(37.17%)，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌及其他革蘭陽性菌；革蘭陰性菌183株(60.20%)，包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、大腸埃希菌等；真菌8株(2.63%)，包括熱帶念珠菌、白色念珠菌及毛霉菌(表2)。

表2 大面積燒傷患兒靜脈導(dǎo)管中分離出304株病原菌構(gòu)成比

2.3 對常用抗生素藥敏情況 本調(diào)查尚未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素和耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌，該金葡菌對環(huán)丙沙星和阿米卡星有較高的耐藥性。分離出的銅綠假單胞菌對慶大霉素、哌拉西林有較高的耐藥性，對環(huán)丙沙星敏感(表3)。

3 討 論

大面積燒傷患兒因自身組織被大量破壞，過多暴露組織，并有大量的創(chuàng)面液體滲出，導(dǎo)致循環(huán)血量丟失，因此很容易出現(xiàn)休克等情況，極大地威脅患者生命安全[4-6]。中心靜脈導(dǎo)管能幫助患者快速灌注，糾正休克狀態(tài)，并通過導(dǎo)管給予患者所需的蛋白、脂肪、電解質(zhì)等液體[7]，既保證了快速輸液，也避免了反復(fù)穿刺[8]。隨著中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的廣泛使用，提高了臨床治療效果，但其屬于有創(chuàng)治療，且感染的致病源多為皮膚[9]。此外，在日常測靜脈壓和推送注射液時，插管連接處也易被感染，甚至引發(fā)菌血癥、毒血癥等嚴(yán)重風(fēng)險[10]，導(dǎo)致患者病情加重，增加治療費用，延長住院時間，同時也帶來了巨大的痛苦。

表3 金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌對常用抗生素藥敏情況

本研究發(fā)現(xiàn)，<5歲燒傷患兒的中心靜脈導(dǎo)管感染率高，而≥5歲的患兒機(jī)體發(fā)育較好，感染率較低。另外，中心導(dǎo)管留置及住院時間的延長也會增加感染機(jī)會，提示臨床要注意提高患者免疫功能，縮短導(dǎo)管留置時間。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，降低感染的發(fā)生率[5]。本研究結(jié)果顯示，留置導(dǎo)管的部位也與引起感染有一定關(guān)聯(lián)，建議盡可能選擇鎖骨下靜脈穿刺，并在導(dǎo)管連接處涂上抗菌藥物，最大限度地避免細(xì)菌定植。

金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、青霉素及頭孢類耐藥率較高，對萬古霉素、利奈唑胺和亞胺培南較敏感；銅綠假單胞菌對慶大霉素耐藥率較高，對環(huán)丙沙星、莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南較敏感。大量資料表明，燒傷患者靜脈導(dǎo)管感染的主要病原菌是多重耐藥菌株[7]，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)往往合并對其他抗生素的交叉耐藥[8]。氯霉素對金黃色葡萄球菌有較低的耐藥率，為臨床用藥提供了依據(jù)。銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的重要致病菌[9]，對氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類及第三代頭孢菌素均出現(xiàn)了很高的耐藥性，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有酶修飾作用、膜孔蛋白缺乏、靶位改變和反泵輸出等因素[10]，因此，其對多種抗生素的耐藥率不斷攀升。本研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌是燒傷患兒靜脈導(dǎo)管感染的主要致病菌，結(jié)果與文獻(xiàn)[6]報道基本一致。在燒傷患兒靜脈導(dǎo)管感染金黃色葡萄球菌中，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素的耐藥菌株，證明了萬古霉素在臨床的治療效果較好。

通過本研究，我們認(rèn)為，燒傷患兒靜脈導(dǎo)管感染可能與以下幾方面有關(guān)：(1)靜脈留置導(dǎo)管的輸液連接口與外界相通，容易污染；(2)臨床醫(yī)師的操作和導(dǎo)管的無菌護(hù)理非常重要；(3)患兒機(jī)體的免疫功能較低；(4)靜脈插管和燒傷皆可引起血管壁損傷，加之靜脈導(dǎo)管的異物效應(yīng)，容易造成纖維素沉積，使導(dǎo)管表面形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場所[11，12]。

綜上所述，大面積燒傷患兒靜脈導(dǎo)管感染病原菌情況較為特殊，嚴(yán)格的控制感染措施和良好的抗生素管理是防止多重耐藥菌傳播的重要策略。下一步，將收集更多的資料進(jìn)行研究，建立一套安全有效的程序來防止靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生，為臨床治療提供依據(jù)。