王雅慧，李全香，楊 娜，付琳琳

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)瘢痕切口肌層部位的異位妊娠。根據(jù)CSP的不同分型選擇藥物、子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)、宮腹腔鏡手術(shù)等治療方式[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)在治療CSP方面日臻成熟，HIFU具有無創(chuàng)傷、恢復(fù)快、不影響子宮及卵巢血運等特點，患者可接受度高。臨床上對于卵巢儲備功能的評價多采用抗苗勒管激素(AMH)、促卵泡生成數(shù)(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、竇狀卵泡計數(shù)(AFC)等指標(biāo)。本研究旨在比較HIFU和UAE治療CSPⅡ型對卵巢功能的影響，評估HIFU的安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2013-01至2018-06我院診治的142例CSPⅡ型且行宮腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：子宮下段剖宮產(chǎn)史；停經(jīng)史(10周內(nèi))、血β-HCG陽性；超聲和(或)MRI確診CSP；近6個月內(nèi)未應(yīng)用激素藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型CSP；陰道炎或活動性出血；嚴(yán)重凝血功能障礙、內(nèi)外科疾病等、麻醉禁忌；聲通道不暢；六氟化硫或相關(guān)藥物過敏。根據(jù)術(shù)前預(yù)處理方式不同分為兩組，其中HIFU組96例采用HIFU，UAE組46例行UAE，預(yù)處理后均行宮腹腔鏡手術(shù)。兩組患者在年齡、停經(jīng)天數(shù)、AMH等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。

組別HIFU組(n=96)UAE組(n=46)tP年齡(歲)28.30±5.4949.53±5.46-0.3651.770產(chǎn)次(次)32.60±4.8256.76±3.910.7160.079剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.95±0.343.86±0.61-0.9820.388停經(jīng)時間(d)1.28±0.383.72±0.310.3280.698AMH(mm)2.35±0.642946.32±227.181.562-1.091血β-HCG(mIU/ml)1.96±1.233423.86±461.090.1210.277

注：HIFU組表示高強度聚焦超聲，UAE組表示子宮動脈栓塞術(shù)

1.2 治療方法

1.2.1 HIFU組 (1)外陰備皮，下腹聲通道皮膚脫脂；(2)腸道準(zhǔn)備，無渣流食48～72 h，術(shù)前禁食水6～8 h，建立液路，置開放尿管；(3)采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC 200D型高強度聚集超聲系統(tǒng)進(jìn)行治療；(4)患者俯臥位，安置適型封水隔離膜裝置、體位護(hù)罩墊,下腹浸于脫氣水中,治療區(qū)于安全聲通道,靜脈注射芬太尼、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物，膀胱充盈，超聲下確定治療范圍及施術(shù)層面，靜注六氟化硫微泡1 ml造影，10 min后開始治療，HIFU設(shè)定功率300～400 W，按點-線-面照射，以治療區(qū)域灰度增加或整體灰度改變?yōu)橛行В?5)治療結(jié)束后4 ℃冰鹽水沖洗膀胱2～3次。

1.2.2 UAE組 常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝區(qū)，靜脈麻醉+局麻，X線造影下將5F動脈導(dǎo)管穿刺、置入股動脈至髂內(nèi)動脈、子宮動脈，注入栓塞劑(520～700 μm的明膠海綿顆粒)，至兩側(cè)子宮動脈不顯影。取出導(dǎo)管，血管穿刺處局部加壓包裹?；颊咧苿?～8 h，取掉加壓器。

1.2.3 預(yù)處理后72 h內(nèi)手術(shù) 患者全麻，截石位，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除妊娠病灶，縫合子宮下段切口。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后(3、6、12個月)月經(jīng)周期第2～5天抽血，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢查E2、FSH、LH、AMH。同時B超AFC計數(shù)(雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～10 mm的竇卵泡總計數(shù))。記錄兩組患者術(shù)中出血、發(fā)熱、下肢痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后患者血HCG在4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰率及5周內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率，隨訪1年。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AMH、FSH、LH、E2比較 HIFU組不同時間點AMH、E2、FSH、LH差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。UAE組AMH術(shù)后3、6、12個月較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)及組間不同時間點E2水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)前及HIFU組相比，UAE組術(shù)后3、6個月相應(yīng)時間點FSH及LH升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后12個月FSH及LH較術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)前AMH、E2、FSH、LH差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。UAE組AMH術(shù)后3、6個月較HIFU組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月AMH與HIFU組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

檢查例數(shù)AMH(ng/ml)E2(pmol/L)FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)HIFU組96 治療前3.86±0.6160.42±5.808.02±0.316.39±3.63 治療3個月3.66±0.1258.90±5.415.07±1.8414.60±1.1 治療6個月3.56±0.5259.01±3.536.01±2.266.57±1.43 治療后12個月3.65±1.3358.30±8.257.81±2.027.01±0.17UAE組46 治療前3.72±0.3159.81±8.417.23±1.836.43±1.08 治療3個月3.16±0.51①②48.08±1.976.19±2.15①②7.16±2.88①② 治療6個月2.91±0.43①②60.08±3.527.76±1.94①②7.57±0.98①② 治療后12個月2.52±0.55①60.35±10.478.26±3.328.91±3.73

注：HIFU組表示高強度聚焦超聲，UAE組表示子宮動脈栓塞術(shù)；與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2 兩組不同時間點AFC比較 HIFU組不同時間點AFC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；UAE組AFC術(shù)后3個月較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但術(shù)后6、12個月AFC較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前AFC差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但UAE組術(shù)后3、6、12個月AFC較HIFU組相應(yīng)時間點均低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組瘢痕妊娠患者治療前后AFC比較 個)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 隨訪結(jié)果 兩組患者術(shù)后隨訪5周內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率UAE組低于HIFU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4周血β-HCG轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HIFU組月經(jīng)稀發(fā)患者1例。治療后腹痛患者3例，下腹聲通道皮膚竇道1例；UAE組未恢復(fù)月經(jīng)患者中1例宮腔粘連，2例早發(fā)卵巢功能不良(表4)。

表4 兩組瘢痕妊娠患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較 (n；%)

3 討 論

本研究選擇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)Ⅱ型患者作為研究對象，即妊娠囊與膀胱之間肌層厚度≤3 mm,其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)陰道彩色超聲或MRI。對于此類患者直接宮腹腔鏡手術(shù)可能出血多、穿孔或術(shù)后殘留。選擇UAE阻斷子宮動脈或HIFU減少局部血流預(yù)處理后再手術(shù)均可取得良好的效果[2、3]，可明顯降低術(shù)中大出血、轉(zhuǎn)開腹及子宮切除的發(fā)生，已證實兩種治療方式可適用于不同類型的CSP。UAE可快速止血，但不容忽視其少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如卵巢功能受損、宮腔粘連、不可逆閉經(jīng)、栓塞性疾病等[4]。近年來，隨著無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，HIFU已廣泛用于瘢痕妊娠的治療[5]，其原理是將體外低能量超聲波通過非侵入性方式穿透人體組織并聚焦在治療區(qū)域上，并通過精確聚焦能量在靶組織中產(chǎn)生60～100 ℃的瞬時溫度，阻斷直徑小于200 μm血管血流，使治療區(qū)域組織因缺血、缺氧而發(fā)生凝固性壞死及纖維化吸收，以達(dá)到治療目的而無輻射性損傷[6]。與陳寶華等[7]射頻消融治療子宮肌瘤的原理一致。

卵巢儲備功能受年齡和血供的影響，可采用月經(jīng)周期第2～5天的FSH、LH、E2水平作為其特異性指標(biāo)，其表達(dá)升高常表示卵巢功能的減退，但由于其敏感性不高，因此對于有生育要求的患者來說，常結(jié)合AMH進(jìn)行綜合評估[8，9]。AFC也是臨床上常見的評價卵巢功能的指標(biāo)之一，雙側(cè)卵巢AFC總數(shù)低于4個常常提示卵巢功能不良。本研究通過對比卵巢功能的各項指標(biāo)變化來評價CSP兩種預(yù)處理方式的安全性。

本研究結(jié)果表明，HIFU處理前后 AMH、FSH、LH、E2和AFC均無明顯變化，98.9%的患者在術(shù)后5周內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，無1例患者閉經(jīng)，96.8%的患者術(shù)后β-HCG如期恢復(fù)正常，7例在治療后1年內(nèi)自然妊娠并順利分娩。這充分表明HIFU可以在精準(zhǔn)治療的同時不損傷聲通道和靶器官鄰近組織。Kim等[10]研究結(jié)果也可以看出HIFU 治療后明顯緩解子宮肌瘤癥狀，而卵巢動脈血流動力學(xué)無明顯變化。與HIFU治療不同，UAE處理后除E2無明顯變化外，多時間點FSH及LH均較處理前升高，而AMH、AFC則明顯降低，這種影響持續(xù)至術(shù)后1年卵巢功能逐漸恢復(fù)正常。

UAE組患者術(shù)后5周內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率為91.3%，3例閉經(jīng)患者年齡均在40歲以上。郎景和等[11]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，45歲以上的女性子宮肌瘤選擇UAE治療后絕經(jīng)發(fā)生率可高達(dá)8%。究其原因，與UAE治療時栓塞劑通過子宮血管逆行進(jìn)入卵巢動脈而引起卵巢功能不良有關(guān)，而且35歲以上的女性卵巢功能及生育能力逐漸下降。王利瓊[12]研究也表明UAE后CSP患者黃體側(cè)卵巢血流在短時間內(nèi)(24 h內(nèi))減少,持續(xù)時間約2周；而且UAE后的宮腔操作可能增加宮腔粘連的發(fā)生。Keung等[13]發(fā)現(xiàn)，UAE后再次妊娠時流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常等發(fā)病率增高，因此不推薦CSP作為有生育需求者一線治療選擇。尚海霞等[14]指出，UAE后的清宮術(shù)只適合無生育要求的CSP?？傊瑢τ谀挲g大于35歲有再生育要求或術(shù)前POI的患者，術(shù)前預(yù)處理方式需充分告知并慎重選擇。不僅如此，顧玉蟬等[15]發(fā)現(xiàn)，CSP患者治療后的妊娠應(yīng)注意再次CSP、胎盤植入及子宮破裂的可能。

總之，HIFU治療CSP具有無創(chuàng)、可重復(fù)、對卵巢儲備功能無不良影響等優(yōu)勢，有望成為一種可選擇的CSP術(shù)前預(yù)處理方式。