邵璞

北京朝陽(yáng)急診搶救中心神經(jīng)外科，北京 100000

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)外科疾病， 是外界力量直接或間接作用于患者頭部產(chǎn)生的顱腦組織損傷，重型顱腦損傷指的是患者受傷后出現(xiàn)6 h 以上的昏迷或清醒后再次昏迷的患者，若救治不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦組織缺血和壞死，進(jìn)一步誘發(fā)腦血管痙攣，加重?fù)p傷腦組織的缺血而出現(xiàn)腦水腫，臨床治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)的效果欠佳[1]。 而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)是臨床治療腦挫傷和顱內(nèi)血腫等誘發(fā)顱內(nèi)高壓的首選治療手段[2]，為了探究其治療重型顱腦損傷的效果，選取該院2018年9 月—2019年8 月間收治的患者中隨機(jī)選取150 例患者進(jìn)行了對(duì)比性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的患者中隨機(jī)選取150 例作為研究對(duì)象，以數(shù)字隨機(jī)表分為參照組和干預(yù)組，各75 例。 所有患者均自愿參與該次研究并簽署知情同意書(shū)，該次研究通過(guò)了該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診，符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝腎功能嚴(yán)重障礙者，凝血功能障礙者，認(rèn)知功能障礙者，各種因素導(dǎo)致無(wú)法行手術(shù)治療者，妊娠期及哺乳期女性。

參照組，男∶女=48∶27；平均年齡為（48.62±5.19）歲；損傷原因：打擊傷12 例、車禍傷18 例、高處墜落傷37 例、其他因素所致?lián)p傷8 例； 受傷至就診的平均時(shí)間為 （0.85±0.27）h。

干預(yù)組，男∶女=51∶24；平均年齡為（48.53±5.26）歲；損傷原因：打擊傷11 例、車禍傷19 例、高處墜落傷36 例、其他因素所致?lián)p傷9 例； 受傷至就診的平均時(shí)間為 （0.85±0.27）h。

兩組患者上述資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

參照組：傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)：患者全身麻醉后取仰臥位，并囑患者頭部向健側(cè)偏30～45°，于其額顳部或顳頂部做一馬蹄形切口，且骨窗底需位于耳廓上方，清除腦內(nèi)血腫及壞死腦組織后，實(shí)施內(nèi)外減壓術(shù)，之后逐層關(guān)閉切口，并放置引流管。

干預(yù)組：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)：患者全身麻醉后取仰臥位，并囑患者頭部向健側(cè)偏30～45°，于顴弓上耳屏前1.0 cm、先由耳廓向上、再向后延伸至頂固正中線、之后沿著正中線向前于前額發(fā)際處做一切口。 將骨瓣或帶顳肌骨瓣游離后于頂部骨瓣旁矢狀竇處做2～3 cm 切口，并切開(kāi)硬膜以清除血腫，再于顳前部做一“T”字形切口以充分暴露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，以充分清除腦內(nèi)血腫，并針對(duì)性進(jìn)行止血。 最后對(duì)硬腦膜和切口進(jìn)行常規(guī)縫合，并放置引流管。

兩組患者均進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察患者手術(shù)前后的腦氧代謝指標(biāo)手術(shù)前及手術(shù)后7 d 均抽取患者頸內(nèi)靜脈球部的血行血?dú)夥治?，檢測(cè)患者的動(dòng)脈氧含量（CaO2）及頸內(nèi)靜脈氧含量（CjvO2）。

1.3.2 觀察患者手術(shù)后7 d 的顱內(nèi)壓及手術(shù)后3 個(gè)月的神經(jīng)功能應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）[4]對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，量表主要包括意識(shí)水平、凝視、視野和肢體運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，總分為0～48 分，且評(píng)分越高，患者神經(jīng)功能缺損的越嚴(yán)重。

1.3.3 觀察患者手術(shù)后3 個(gè)月的并發(fā)癥情況并發(fā)癥主要包括遲發(fā)性血腫、腦脊液外漏、腦切口疝等。

1.3.4 觀察患者手術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后情況應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分[5]對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，患者伴有輕度殘疾，但其日常生活和工作未受到影響為良好，記為5 分；患者伴有殘疾，其日常生活未受到影響，且須在保護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行工作為中殘，記為4 分；患者伴有殘疾、意識(shí)清楚，但其日常生活需他人幫助為重殘，記為3 分；患者僅存在睜眼或睡眠周期等最小生理反應(yīng)為植物生存，記為1 分；患者死亡，記為1 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將該次研究的所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后的腦氧代謝指標(biāo)

兩組患者手術(shù)后的CaO2水平明顯低于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CjvO2水平明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組患者手術(shù)后的CaO2和CjvO2水平明顯高于參照組患者手術(shù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后腦氧代謝指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes before and after surgery (±s)

表1 患者手術(shù)前后腦氧代謝指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes before and after surgery (±s)

組別 時(shí)間 CaO2 CjvO2參照組（n=75）干預(yù)組（n=75）手術(shù)前手術(shù)后t 值P 值手術(shù)前手術(shù)后t 值P 值t 值組間手術(shù)后相比P 值組間手術(shù)后相比174.93±9.74 152.20±7.16 16.284 0.000 174.87±9.86 160.18±7.83 10.104 0.000 6.513 0.000 83.72±3.74 93.85±4.27 15.455 0.000 83.67±3.85 98.28±4.71 20.799 0.000 6.035 0.000

2.2 手術(shù)后7 d 的顱內(nèi)壓及手術(shù)后3 個(gè)月的神經(jīng)功能

干預(yù)組患者術(shù)后7 d 的顱內(nèi)壓和手術(shù)后3 個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓及手術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure of patients at 7 days after surgery and nerve function at 3 months after surgery (±s)

表2 患者手術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓及手術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure of patients at 7 days after surgery and nerve function at 3 months after surgery (±s)

組別手術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓（mmHg）手術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能（分）參照組（n=75）干預(yù)組（n=75）t 值P 值21.19±2.68 14.36±1.25 20.002 0.000 10.52±3.06 8.37±2.15 4.979 0.000

2.3 手術(shù)后3 個(gè)月的并發(fā)癥情況

干預(yù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 患者手術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of complications at 3 months after surgery[n(%)]

2.4 手術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后情況

兩組患者的死亡、植物生存、重殘和中殘情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組患者良好情況多于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況對(duì)比[n（%）]Table 4 Comparison of prognosis of patients at 3 months after surgery[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，故患者的病死率高達(dá)30%～50%， 臨床治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵是盡早控制腦組織損傷、降低顱內(nèi)壓、改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后[6]。

傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)可將重型顱腦損傷患者的腦挫裂傷病灶或血腫有效清除， 快速緩解患者顱內(nèi)壓持續(xù)升高的狀況，但術(shù)中無(wú)法充分暴露患者的顱底、顳極和額極， 而患者顱內(nèi)壞死腦組織清除不徹底會(huì)影響顱內(nèi)減壓效果，導(dǎo)致患者術(shù)后易并發(fā)其他疾病[7]。 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)可充分暴露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，可將約95%的腦內(nèi)血腫及壞死組織清除， 降顱內(nèi)壓的效果較佳。 該次研究中，干預(yù)組患者術(shù)后7 d 的顱內(nèi)壓明顯低于參照組（P＜0.05）。

CaO2可有效反映患者動(dòng)脈內(nèi)血液血紅蛋白結(jié)合的氧量，CjvO2可間接反映大腦對(duì)氧的利用情況，即CjvO2水平下降，則說(shuō)明氧耗多于氧供（腦組織從腦血流中攝取的氧量增加），反之則說(shuō)明氧耗少于氧供（腦組織從腦血流中攝取的氧量減少），NIHSS 評(píng)分可一定程度反映機(jī)體神經(jīng)功能的缺損情況[8]。 該次研究中，兩組患者手術(shù)后的CaO2水平明顯低于手術(shù)前 （P＜0.05），CjvO2水平明顯高于手術(shù)前 （P＜0.05）， 且干預(yù)組患者手術(shù)后的CaO2為 （160.18±7.83）、CjvO2為（98.28±4.71），均明顯高于參照組患者手術(shù)后水平（P＜0.05）。干預(yù)組患者手術(shù)后3 個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分為（8.37±2.15）分，均明顯低于參照組（P＜0.05），說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)可充分降低患者的顱內(nèi)壓， 有助于患者腦組織缺氧及神經(jīng)功能缺損情況的改善， 同時(shí)干預(yù)組患者手術(shù)后3 個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，明顯低于參照組（P＜0.05），預(yù)后明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05），說(shuō)明充分降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓， 可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。 陳琨[9]在研究中國(guó)將100 例重型顱腦損傷的患者隨機(jī)分為研究組（n=50）和對(duì)照組（n=50），分別行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療， 研究組患者術(shù)后1 周的顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組患者的水平（P＜0.05），研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%，明顯低于對(duì)照組患者的32.00%（P＜0.05）， 與該次研究的結(jié)果一致。 此外，該次研究中干預(yù)組患者手術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后明顯優(yōu)于參照組， 說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)可改善患者的預(yù)后。

綜上所述， 重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療的效果顯著。