范杰

兗礦新里程總醫(yī)院骨科，山東鄒城 273500

胸腰段脊柱骨折屬臨床骨科中一類(lèi)較常見(jiàn)的骨折疾病，此部位發(fā)生骨折，不僅為患者機(jī)體帶去極大痛苦，更影響其正常生活質(zhì)量，消磨人的意志。 對(duì)此，及早地治療介入尤為重要。 時(shí)下，臨床針對(duì)此類(lèi)疾病首推外科手術(shù)介入治療，常見(jiàn)的治療理念為早期手術(shù)減壓內(nèi)固定，可有效恢復(fù)患者骨折端組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎管有效容積，促脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定，改善神經(jīng)壓迫并遏制繼發(fā)性脊柱損傷，臨床療效確切[1]。 隨之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)微創(chuàng)理念的不斷探索，推出經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，臨床具備切口小、術(shù)中出血量少、操作可行、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為胸腰段脊柱骨折疾病的治療常用手段[2-3]。 為論證該術(shù)式的臨床可行性，分析其療效價(jià)值，該院2017年1 月—2018年6 月該癥確診患者96 例作研究對(duì)象，并全部采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，收集療效指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納該院96 例確診為胸腰段脊柱骨折的患者作研究對(duì)象，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療方案。 其中男患者53 例，女患者43 例；年齡分布23～76 歲，平均年齡（47.58±6.79）歲；致傷原因：高處跌落29 例、重物砸傷26例、交通事故22 例、其他19 例；骨折部位：L122 例、L219例、L316 例、T1115 例、T1224。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院均經(jīng)系統(tǒng)診斷，確診為胸腰段脊柱骨折；②所有患者均系初發(fā)骨折；③入院前未經(jīng)任何對(duì)癥治療；④知曉該次研究全部?jī)?nèi)容，并自愿加入且經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤可配合參與全程研究，包括后續(xù)的院外隨訪調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿(mǎn)足上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②哺乳、妊娠期女性；③合并其他部位骨折者；④患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑤患有嚴(yán)重的精神類(lèi)疾病或認(rèn)知功能異常；⑥凝血功能障礙或疤痕體質(zhì)等手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

所有患者接受經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合連接棒內(nèi)固定治療。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如實(shí)驗(yàn)室檢查患者血常規(guī)、凝血功能，影像學(xué)檢測(cè)患者患處骨折情況等。 待確認(rèn)患者手術(shù)耐受可前提下，獲取患者或其家屬同意后，執(zhí)行外科手術(shù)介入治療。 幫助患者取俯臥過(guò)伸位，腹部懸空，術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管麻醉并待效果滿(mǎn)意后，正式開(kāi)啟手術(shù)。經(jīng)C臂X 線機(jī)對(duì)患者上下椎弓根及損傷節(jié)段椎體體表投影進(jìn)行標(biāo)記。 于患者上下椎兩側(cè)椎弓根連線水平處各作一約1.5 cm 的后正中縱形切口，逐層分離組織，兩側(cè)分離深筋膜淺層， 采用軟組織擴(kuò)張器于距離正中位約1.5 cm 處由細(xì)至粗對(duì)椎旁肌行鈍性擴(kuò)張，并安裝保護(hù)套管。 將進(jìn)針位取于橫突與上關(guān)節(jié)突交合點(diǎn)下方3～5 mm 處，常規(guī)進(jìn)針穿刺至椎體前中柱，經(jīng)影像學(xué)手段確認(rèn)導(dǎo)針位置直至滿(mǎn)意。以空心鉆沿克氏針鉆孔至椎體，旋入AF 系統(tǒng)后開(kāi)口椎弓根螺釘。 以磨鉆與刮匙制備椎板間植骨床，取規(guī)格合適的連接棒，將連接棒經(jīng)上位螺釘皮膚切口插至椎旁肌深層，貼椎板插至下位螺釘。進(jìn)行椎板植骨。椎弓根螺釘開(kāi)口端植入連接棒固定上下位螺釘，鎖緊螺釘并延長(zhǎng)連接棒，對(duì)上下椎間隙及壓縮的椎體進(jìn)行常規(guī)復(fù)位。 影像學(xué)探查傷椎弓根位置， 于對(duì)側(cè)沿椎弓根鉆孔至傷椎前壁1/3 位，經(jīng)細(xì)至粗行椎弓根骨孔擴(kuò)張， 經(jīng)由植骨漏斗將松質(zhì)骨粒植入傷椎。相同手段予對(duì)側(cè)上下椎兩側(cè)椎弓根以固定。術(shù)后予以患者常規(guī)抗感染治療，指導(dǎo)患者臥床休息，提供針對(duì)性術(shù)后護(hù)理，并鼓勵(lì)患者科學(xué)的功能鍛煉，促疾病更好地恢復(fù)。 患者在院期間，做好相關(guān)療效指標(biāo)的采集工作，并于患者出院前確定院外聯(lián)系方式， 開(kāi)展為期1年的院外隨訪工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者手術(shù)前后及術(shù)后1年的椎體前后緣高度與Cobb 角情況。

②安全性：主要觀察患者術(shù)后感染、脊髓損傷等術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，評(píng)估患者治療安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后椎體前后緣高度及Cobb 角改善情況

全部96 例胸腰段脊柱骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，其椎體前后緣高度較之術(shù)前提升顯著，且Cobb 角較之術(shù)前顯著下降（P＜0.05），提示經(jīng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，術(shù)中療效確切，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后椎體前后緣高度及Cobb 角改善情況比較（±s）Table 1 Comparison of vertebral anterior and posterior margin height and Cobb angle improvement before and after surgery(±s)

表1 手術(shù)前后椎體前后緣高度及Cobb 角改善情況比較（±s）Table 1 Comparison of vertebral anterior and posterior margin height and Cobb angle improvement before and after surgery(±s)

組別 椎體前緣高度（%）椎體后緣高度（%）Cobb 角（°）術(shù)前（n=96）術(shù)后（n=96）t 值P 值32.16±3.62 93.45±2.71-132.799 0.000 73.15±5.34 96.58±1.85-40.621 0.000 25.37±1.25 4.79±0.76 137.836 0.000

2.2 手術(shù)后與術(shù)后1年椎體前后緣高度及Cobb 角改善情況

全部96 例接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰段脊柱骨折患者，經(jīng)術(shù)后1年觀察，發(fā)現(xiàn)平均椎體前后緣高度較之1年前略微變化，而Cobb 角較之1年前略微變化，但變化幅度呈小范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折疾病，遠(yuǎn)期預(yù)后同樣療效確切。

表2 手術(shù)后與術(shù)后1年椎體前后緣高度及Cobb 角改善情況比較（±s）Table 2 Comparison of vertebral anterior and posterior edge height and Cobb angle improvement after operation and one year after operation(±s)

表2 手術(shù)后與術(shù)后1年椎體前后緣高度及Cobb 角改善情況比較（±s）Table 2 Comparison of vertebral anterior and posterior edge height and Cobb angle improvement after operation and one year after operation(±s)

階段 椎體前緣高度（%）椎體后緣高度（%）Cobb 角（°）術(shù)后（n=96）術(shù)后1年（n=96）t 值P 值93.45±2.71 92.82±2.28 1.743 0.083 96.58±1.85 96.13±1.64 1.783 0.076 4.79±0.76 4.88±0.62 0.899 0.370

2.3 患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，96 例患者中， 術(shù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件者達(dá)6 例，占比6.25%（6/96），具體見(jiàn)下：術(shù)后感染4 例，占比4.17%（4/96）；脊髓損傷2 例，占比2.08%（2/96）。 所有患者無(wú)死亡現(xiàn)象發(fā)生，經(jīng)一定周期的住院休養(yǎng)后均痊愈出院。

3 討論

近年來(lái)，高強(qiáng)度的工作環(huán)境，加之骨質(zhì)疏松人群的擴(kuò)張、意外事故發(fā)生率的增多，致各類(lèi)骨折疾病發(fā)生率呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。 胸腰段脊柱骨折屬臨床骨科疾病中一類(lèi)常見(jiàn)病，同樣具有高病發(fā)率[4]。

該病的發(fā)生與發(fā)展， 不僅為患者機(jī)體帶去嚴(yán)重疼痛創(chuàng)傷，更損及患者生活質(zhì)量，摧殘患者身心意志，不利國(guó)人健康水平提升。 針對(duì)此類(lèi)骨折患者，基于手術(shù)耐受可的前提下，臨床主張外科手術(shù)干預(yù)。近年來(lái)，隨之醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，針對(duì)骨折疾病的治療也逐漸趨于完善。 內(nèi)固定術(shù)被臨床學(xué)者推舉為時(shí)下高效且熱門(mén)的一類(lèi)骨折對(duì)癥治療手段，可有效促骨愈，幫助患者實(shí)現(xiàn)更佳的疾病轉(zhuǎn)歸。

提及骨科診療領(lǐng)域的偉大革新，不得不論及“微創(chuàng)”理念。 微創(chuàng)手術(shù)歷經(jīng)數(shù)十年頭的發(fā)展，現(xiàn)于臨床已獲較為完善的優(yōu)化。 因微創(chuàng)手術(shù)自身所具備的創(chuàng)口小、術(shù)中出血量低、 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 而關(guān)受臨床醫(yī)患的認(rèn)可與推崇。 該文所論及的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，正是基于微創(chuàng)理念逐漸完善而來(lái)。

解剖學(xué)已證實(shí)，椎弓根系人椎體、椎板間重要連接結(jié)構(gòu)。 胸腰椎部位結(jié)構(gòu)特殊，經(jīng)外傷力侵及，可致生理弧度骨折[5]。 臨床學(xué)者指出[6-7]，針對(duì)胸腰段脊柱骨折患者，采用該術(shù)式可取得令人滿(mǎn)意的療效， 可將椎體前后緣高度分別改善至（93.62±2.18）%、（95.49±1.78）%，且可將Cobb 角改善至（4.75±0.67）°。 正如該次研究結(jié)果顯示：術(shù)后1年，患者椎體前后緣高度、Cobb 角分別改善至 （92.82±2.28）%、（96.13±1.64）%、（4.88±0.62）°， 可見(jiàn)該術(shù)治療下，所有患者椎體前后緣高度及Cobb 角均獲顯著改善，且遠(yuǎn)期預(yù)后同樣療效確切，安全性高。 分析其原因?yàn)椋涸撔g(shù)式的治療機(jī)制是經(jīng)由解放患者局部生理結(jié)構(gòu)， 進(jìn)實(shí)現(xiàn)患處活動(dòng)限制的解除，改善患者持續(xù)存在的疼痛應(yīng)激，促神經(jīng)功能恢復(fù)與組織結(jié)構(gòu)重建。 經(jīng)由螺釘在傷椎椎弓根進(jìn)行固定，保障了脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)了椎體骨密度的增加。骨密度增加后，螺釘與骨質(zhì)的接觸面積也隨之增加,這樣不僅使得螺釘在椎體內(nèi)的固定強(qiáng)度加強(qiáng)， 還為螺釘與脊柱的融合提供了穩(wěn)定的環(huán)境， 保障了椎板與椎體間的連接。但該次所選患者術(shù)后出現(xiàn)4 例感染、2 例脊髓損傷，考慮可能與醫(yī)者術(shù)中操作有關(guān)， 同時(shí)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素也有助于降低術(shù)后感染。

總結(jié)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，可囊括為以下幾點(diǎn)：①該術(shù)臨床操作簡(jiǎn)便，手術(shù)療效確切；②該術(shù)針對(duì)多類(lèi)胸腰段脊柱骨折患者均適用，手術(shù)適應(yīng)范圍廣；③微創(chuàng)小切口，術(shù)中出血少，術(shù)中無(wú)需廣泛剝離椎旁肌，避免術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)支配，有效預(yù)防肌纖維疤痕組織的形成，滿(mǎn)足美觀效果；④手術(shù)可在保障肌纖維充分舒張與伸展的前提下， 獲得有效的椎管減壓效果。 正因如此多優(yōu)勢(shì)集于一身，故臨床將該術(shù)式被廣泛應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折患者的治療中[8-9]。 而欲獲良好手術(shù)療效， 更要求施術(shù)者自身需具備良好的解剖學(xué)知識(shí)與豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 熟練利用影像學(xué)輔助手術(shù)，優(yōu)化手術(shù)時(shí)間，提升治療質(zhì)量，與上文所述基本一致。

綜上所述， 推薦臨床針對(duì)胸腰段脊柱骨折疾病采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療， 可為患者提供較滿(mǎn)意的近期預(yù)后療效，且遠(yuǎn)期預(yù)后水平同樣令人滿(mǎn)意，手術(shù)安全性較高。