侯麗艷, 賈如江, 王景梅

(邯鄲市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 056102)

呼氣流速受限是在一定肺容積狀態(tài)下，呼氣中、晚期流速低于預(yù)計(jì)值水平，不能通過(guò)增加跨肺壓來(lái)增加呼氣流量的狀態(tài)。在臨床上，慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1]、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2-3]、急性和慢性心力衰竭[4-5]、囊性纖維化[6]、脊髓損傷[7]和肥胖[8]患者中均存在呼氣流速受限。在重癥醫(yī)學(xué)科幾乎所有COPD患者急性和慢性呼吸衰竭時(shí)伴有呼氣流速受限[9]，本研究的主要目的是評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者中呼氣流速受限的患病率，并確定與呼氣流速受限存在相關(guān)的主要臨床特征和危險(xiǎn)因素，并探討呼氣流速受限對(duì)患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1-12月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科需要機(jī)械通氣的患者202例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲、急性呼吸衰竭、需要機(jī)械通氣并且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；③腹腔鏡手術(shù)的患者；④胸腔鏡手術(shù)或氣胸或液胸的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 收集性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史，主要疾病及病史。機(jī)械通氣天數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間、病死率。在機(jī)械通氣時(shí)(12小時(shí)內(nèi))測(cè)定呼吸力學(xué)指標(biāo)，通過(guò)呼氣末正壓通氣(PEEP)試驗(yàn)確定是否存在呼氣流速受限，分為呼氣流速受限組(A組)和非呼氣流速受限組(B組)。每日測(cè)定呼吸力學(xué)指標(biāo)，連測(cè)3日。所有患者均行簡(jiǎn)化急性生理狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)(SAPS)評(píng)分和器官衰竭評(píng)分(SOFA)；改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難評(píng)分量表(mMRC)評(píng)定呼吸困難嚴(yán)重程度。隨訪至轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科或死亡。

1.2.2呼氣流速受限測(cè)定 患者半臥位，床頭抬高30°。通過(guò)PEEP試驗(yàn)確定呼氣流速受限的存在。呼氣末PEEP從3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)驟降至0 cmH2O，以增加呼氣驅(qū)動(dòng)壓力，并確定呼氣流量是否增加。如果呼氣流量減去PEEP后呼氣流量增加，歸類為無(wú)呼氣流量限制。相反，如果呼氣流量減去PEEP后沒(méi)有增加，則歸類為有呼氣流速受限。

1.2.3COPD診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有或無(wú)呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰癥狀；②有吸煙、生物燃料、粉塵或其它風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史；③肺功能提示存在明顯的氣流受限(舒張后FEV1/FVC<0.7)；ARDS的診斷按照2011年ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[10]；膿毒性休克按照Sepsi-3標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行診斷。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 共納入患者202例，其中46例(22.77%)存在呼氣流速受限。重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣病因：膿毒性休克39例、ARDS 25例、失血性休克27 例、COPD急性惡化32例、急性呼吸衰竭45例、心力衰竭12例和腦血管病合并肺炎22例。A組體重指數(shù)(BMI) 心臟病史、慢性肺病史高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組呼吸力學(xué)變化 A組呼吸困難評(píng)分較差，最大氣道阻力高，彈性阻力增加，具有較高的呼氣末正壓和內(nèi)源性呼氣末正壓，峰值壓較高，氧合指數(shù)較低(P<0.05)。這些差異在入住重癥醫(yī)學(xué)科第3日(D3)與第1日(D1)比較仍沒(méi)有改變。與B組患者相比，A組患者的呼吸力學(xué)參數(shù)更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)變化

2.3呼氣流速受限對(duì)患者預(yù)后的影響 重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者中A組患者SOFA、SAPSⅡ評(píng)分均較高，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間更長(zhǎng)，具有更高的病死率，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SOFA、SAPSⅡ評(píng)分及預(yù)后比較

3 討 論

在COPD患者中，有93%的患者檢測(cè)到呼氣流速受限的存在，這與COPD發(fā)生的病理生理特征有關(guān)。然而，Natalini等[12]研究認(rèn)為在其它疾病的患者中也存在呼氣流速受限，因此在重癥醫(yī)學(xué)科除了COPD外，其他患者也可以出現(xiàn)呼氣流速受限，這些相關(guān)因素可能對(duì)呼吸功能和心血管功能帶來(lái)不利影響，導(dǎo)致不良的臨床后果。本研究重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者中22.77%存在呼氣流速受限，這與我院重癥醫(yī)學(xué)科中收治患者的結(jié)構(gòu)有關(guān)，我院重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣最常見(jiàn)的病因?yàn)椋杭毙院粑ソ?22.28%)、膿毒性休克(19.90%)、慢性阻塞性肺疾病急性惡化(15.84%)、失血性休克(13.37%)、ARDS(12.38%)、腦血管病合并肺炎(10.89%)和心力衰竭(5.94%)。

本研究結(jié)果顯示呼氣流速受限患者的BMI較高，并且呼氣流速受限與心臟病史、慢性肺病史有關(guān)。Koutsoukou等[13]研究認(rèn)為肥胖患者中呼氣流速受限存在較高的發(fā)生率，這些患者中氣體交換障礙很常見(jiàn)。本研究顯示BMI增高、心臟病史、慢性肺病史是機(jī)械通氣患者呼氣流速受限的危險(xiǎn)因素，呼氣流速受限與心臟病史、慢性肺病史有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，呼氣流速受限患者臨床預(yù)后較差，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、病死率較高，這些患者的呼吸力學(xué)參數(shù)更差。Pedersen等[14]表示從肺泡到口腔，氣流要克服阻力，氣道內(nèi)壓力逐漸下降，有一個(gè)點(diǎn)的壓力正好與胸腔內(nèi)壓相等，該點(diǎn)即氣道等壓點(diǎn)，一旦呼氣流量限制，由于對(duì)呼氣驅(qū)動(dòng)力的增加或呼氣肌肉的收縮變得敏感，等壓點(diǎn)的下游氣道將被壓縮，氣道直徑明顯縮小。詹璐等[15]研究認(rèn)為氣流速受限指數(shù)與支氣管哮喘患兒病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，呼氣流速受限指數(shù)越高，病情越重。呼氣流速受限，降低了咳嗽和清除氣道分泌物的效果，這可能導(dǎo)致肺不張、支氣管炎和肺炎。呼氣流速受限意味著小氣道損害，這會(huì)導(dǎo)致通氣/血流比例失常和低氧血癥。本研究顯示這些患者表現(xiàn)出呼吸困難評(píng)分較差，改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表mMRC是一個(gè)5級(jí)量表，此量表可用于評(píng)估患者的呼吸困難程度，還可作為病情惡化的客觀指標(biāo)，當(dāng)mMRC≥3時(shí)，患者預(yù)后較差[16]。本研究顯示呼氣流速受限組患者表現(xiàn)出最大氣道阻力高，彈性阻力增加，具有較高的呼氣末正壓和內(nèi)源性呼氣末正壓，峰值壓較高，氧合指數(shù)較低，在機(jī)械通氣的重癥患者中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物的應(yīng)用，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用[17]，這些糟糕呼吸力學(xué)參意味著患者需要更大的能量代謝來(lái)維持正常的呼吸功能，這使得這些患者能量代謝達(dá)標(biāo)很困難，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床預(yù)后很差?；颊吒菀装l(fā)生低氧血癥，這些呼吸力學(xué)參數(shù)的差異在入住重癥醫(yī)學(xué)科72小時(shí)仍沒(méi)有改變，這意味著這些參數(shù)的變化可能與慢性病理生理改變有關(guān)，而要糾正這些病理生理變化，可能需要更長(zhǎng)的治療過(guò)程。這也說(shuō)明其預(yù)后不良與其慢性病理生理變化有關(guān)。

本研究存在一定的局限性，本研究為單中心設(shè)計(jì)，樣本量有限，無(wú)法做出任何結(jié)論。未來(lái)需要更大規(guī)模的研究來(lái)證明呼氣流速受限對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者病死率增加的潛在影響。