李 強，韓 瓊，吳茂厚，張楠心

半月板桶柄樣撕裂是一種半月板縱向撕裂，其特點是撕裂范圍大，半月板完整性喪失，撕裂部分可移位至髁間窩形成“桶柄”，導致膝關節(jié)交鎖，嚴重影響膝關節(jié)功能[1]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷往往合并內側半月板的Ramp區(qū)損傷，即累及內側半月板后角至后內側關節(jié)囊移行區(qū)域的滑膜邊緣撕裂，如未及時處理，可轉變?yōu)橥氨鷺铀毫?。半月板桶柄樣撕裂應盡可能行半月板修復手術以挽救半月板，避免半月板切除。目前，半月板縫合方式包括關節(jié)鏡下從內向外縫合、從外向內縫合以及全關節(jié)內縫合3種[2-3]。從內向外縫合是半月板縫合的金標準，從外向內縫合常用于處理半月板前角的損傷，全關節(jié)內縫合與前兩者比較，可避免輔助切口，并減少神經及血管的損傷，越來越多應用于臨床[4]。FasT-Fix是一種關節(jié)鏡下全關節(jié)內縫合的器械，已有短期和中期的隨訪結果證實，應用FasT-Fix修補半月板的成功率為83%～90%[1]。由于桶柄樣撕裂部位往往靠近關節(jié)囊，單純應用FasT-Fix進行縫合，強度較弱；如果撕裂部位靠近前角，應用FasT-Fix則難以進行修復，而通過聯(lián)合縫合鉤技術，可彌補FasT-Fix強度不足的弱點。本研究通過隨訪應用關節(jié)鏡下Lasso縫合鉤技術聯(lián)合FasT-Fix修復內側半月板桶柄樣撕裂的患者，以臨床癥狀、體征、MRI檢查、二次關節(jié)鏡檢查作為評估手段，以期明確撕裂的真實愈合情況，并判斷手術效果。

1 對象與方法

1對象 收集2014年9月-2018年10月于關節(jié)鏡下應用縫合鉤技術聯(lián)合FasT-Fix修復并行二次關節(jié)鏡手術探查的內側半月板桶柄樣撕裂患者16例，男性9例，女性7例，年齡中位數27歲(12～45歲)。16例中，合并ACL損傷11例，行關節(jié)鏡下ACL重建術。納入標準：(1)術前MRI診斷為內側半月板桶柄樣撕裂；術中使用關節(jié)鏡探鉤可將撕裂拉至髁間窩，證實為桶柄樣撕裂者(圖1)；(2)術中觀察撕裂位于紅-紅區(qū)(與滑膜緣距離≤2 mm)或紅-白區(qū)(2～5 mm)，不合并水平或復合撕裂，無明顯組織變性者。排除標準：(1)伴發(fā)除ACL及內側副韌帶外的其他韌帶損傷；(2)撕裂位于白-白區(qū)；(3)未行二次手術探查的病例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準并得到醫(yī)院倫理委員會批準，各受試者均知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方法 對于可以縫合的內側桶柄樣撕裂患者，首先進行新鮮化處理，清除增生的滑膜，再復位桶柄樣撕裂，然后應用Lasso縫合鉤縫合體部損傷(圖2)，縫合1～2針，應用推結器打結固定，維持復位后應用FasT-Fix進行間斷垂直縫合(針距3～4 mm)，必要時可采用水平縫合。合并ACL損傷的患者均應用自體肌腱進行關節(jié)鏡下重建。應用Lasso縫合鉤對內側半月板體部進行縫合，無需另外建立后內側通道，縫合過線后應用推結器將體部縱向撕裂對合拉緊復位，復位后再進行FasT-Fix的縫合(圖3)。FasT-Fix由兩個梯形的縫合錨以及預置滑動結的不可吸收縫線組成，經由導向器或導向套筒導入關節(jié)內?？p合修補半月板撕裂時，都要將錨釘旋轉360°，將錨釘完全固定于半月板組織內，再應用推結器將滑結推入并固定牢靠，即完成撕裂部位的縫合，垂直縫合時可直接將錨釘置入關節(jié)囊附著部進行捆扎縫合，也能起到較好的縫合效果。如果桶樣撕裂累及前角，可應用Lasso縫合鉤進行縫合，將前角撕裂對合拉緊縫合。

1.2.2術后康復 膝關節(jié)支撐型保護支具保護0～30°位置3周，強調早期進行肌力訓練，包括股四頭肌及腘繩肌的訓練。術后3周開始患肢部分負重(30%體質量)，術后6周可完全負重。術后3周內屈膝不超過90°，3月內禁做深蹲動作，6月開始進行跑步、騎單車等練習。

1.2.3評估方法 (1)臨床評估：納入研究的患者全部進行臨床評估，主要觀察患者的疼痛情況、有無關節(jié)交鎖及反復出現的關節(jié)腫脹；(2)MRI評估：選擇T1或PD序列觀察冠狀及矢狀層面半月板信號的連續(xù)性，所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分掃描層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。

1.2.4二次關節(jié)鏡探查 患者行二次關節(jié)鏡探查的指征包括：患者要求移除內固定物(ACL脛骨遠端懸吊固定的門型釘)；術后出現臨床癥狀，如疼痛、交鎖、關節(jié)反復腫脹等，術中依照Morgan的方法判斷半月板愈合狀況[5]。

1.3統(tǒng)計學處理 本研究調查設計類型為病例系列研究，采用SPSS 19.0軟件對臨床數據進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結 果

16例均于術后進行隨訪，平均隨訪18月。16例中，1例(6.25%)出現深蹲時膝關節(jié)疼痛，余患者無疼痛、反復腫脹、交鎖、關節(jié)間隙壓痛等表現。16例均于二次關節(jié)鏡探查前行MRI檢查，結果顯示，完全愈合11例(68.75%)，部分愈合4例(25%)，不愈合1例(6.25%)(無臨床癥狀)。二次關節(jié)鏡探查結果顯示，完全愈合13例(81.25%)(圖4)，部分愈合2例(12.5%)，不愈合者1例(6.25%)，成功率(完全愈合+部分愈合)為93.75%，失效率為6.25%。探查提示不愈合的患者行半月板部分切除術，術后隨訪至截稿，未出現臨床癥狀，無疼痛、反復腫脹、交鎖、關節(jié)間隙壓痛等表現，出現深蹲痛的患者二次探查提示半月板后角部分愈合，行裂緣清理，前角出現水平裂，予部分切除，術后3月隨訪時深蹲痛明顯緩解；另一例部分愈合的患者行半月板部分切除術，術后隨訪時未出現臨床癥狀，無疼痛、反復腫脹、交鎖、關節(jié)間隙壓痛等表現。

3 討 論

3.1半月板縫合技術

3.1.1傳統(tǒng)的從內向外縫合技術 該術式一直是半月板縫合的標準技術，各種新的縫合技術往往以此為標桿，失敗率為0～30%，各文獻報道差異較大[6-8]。Albrecht-Olsen等報道了27例單純半月板損傷18月的隨訪結果，應用從內向外縫合技術，發(fā)現8例(30%)失敗[6]；Horibe等對35例半月板損傷修復患者行二次關節(jié)鏡探查，其中4例(11%)有臨床癥狀，探查中發(fā)現4例(11%)部分愈合，5例(14%)不愈合[7]；Grant等綜述了多項從內向外縫合技術的臨床研究，通過臨床癥狀及二次關節(jié)鏡探查來判斷縫合的失敗率，124例中失敗21例，失敗率為17%[8]。

3.1.2關節(jié)鏡下全關節(jié)內縫合技術(以下簡稱全內縫合) Barber等通過FasT-Fix對半月板撕裂進行全內縫合修復，結果發(fā)現患者主觀評分均較術前顯著提高，通過二次關節(jié)鏡探查發(fā)現，臨床愈合率為83%[5]。Haas等隨訪了42例應用FasT-Fix進行全內縫合修復的半月板撕裂患者，臨床愈合率為86%[9]。應用半月板箭進行全內縫合的失敗率報道從6%到42%不等。Laprell等應用半月板釘(Mitek產品)進行全內縫合的失敗率約為20%，而Moses等應用全內縫合修復桶柄樣撕裂的失敗率高達23.5%[10]。Albrecht-Olsen等隨訪了27例半月板桶柄樣撕裂患者，10例(37%)失敗[6]；Cetinkaya隨訪了26例桶柄樣撕裂的患者，臨床愈合率為77%，影像學評估愈合率為81%[11]；Espejo-Reina等報道了24例桶柄樣撕裂修復后4年的MRI隨訪結果，得出愈合率為83%[12]。應用FasT-Fix全內縫合半月板時，垂直縫合的縫合環(huán)比水平的縫合環(huán)聚攏更多的環(huán)形纖維組織，從而產生更強的抗張力[13-15]。因此在修復桶柄樣撕裂時應盡可能應用垂直縫合的方式進行修復半月板損傷。

3.2縫合鉤技術進行半月板修復 Lasso縫合鉤主要應用于肩袖組織的縫合修復，近年來有文獻報道了Lasso縫合鉤在半月板損傷中的應用。Lee等應用縫合鉤對外側半月板損傷修復縫合修復，愈合率為84.3%[16]。修復半月板Ramp損傷的經典方法就是關節(jié)鏡下建立后內側通道使用縫合鉤進行全內縫合，Keyhani等通過后內側通道應用縫合鉤對內側半月板Ramp損傷進行縫合，取得了良好的臨床療效[17]，Liu等報道縫合鉤縫合半月板的愈合率為85.3%[18]。應用縫合鉤縫合已成為Ramp損傷的常用手術技術，但在后角應用Lasso縫合鉤操作時可能出現暴露困難的問題。Thaunat等報道，應用縫合鉤進行后角縫合時需要另外進行后內側通道的建立，可能造成隱神經的損傷，且縫合鉤反復穿刺可能造成后角愈合更加困難[19]。因此，對后角應用FasT-Fix進行縫合，對體部應用Lasso縫合鉤進行縫合，使得半月板縫合后獲得足夠的穩(wěn)定性，操作簡便，并可減少醫(yī)源性損傷。本研究應用二次關節(jié)鏡探查下縫合鉤技術聯(lián)合FasT-Fix修補桶柄樣撕裂手術成功率為93.75%，失效率為6.25%，與上述相關文獻報道的結果相近。

3.3合并ACL損傷與半月板愈合之間的關系 ACL損傷造成關節(jié)不穩(wěn)是一項重要的影響半月板愈合的因素。由于ACL損傷造成半月板縫合處受到異常增加的應力刺激，從而可能影響半月板正常的愈合過程。Barber等的研究顯示，ACL不健全的半月板縫合后失敗率為46%，而健全的ACL合并半月板損傷縫合修補后失敗率僅為5%，兩者差異顯著[1]。半月板縫合同時行ACL重建，半月板縫合的成功率則會明顯增加。Chen等單純應用FasT-Fix縫合修復合并ACL損傷的半月板Ramp損傷，愈合率較高(97.8%)[20]。這些研究表明，半月板縫合同時進行ACL重建時半月板的愈合能力明顯得到增強，可能跟ACL重建時關節(jié)腔內產生的纖維血凝塊有關[21]。

3.4并發(fā)癥 半月板縫合報道最多的并發(fā)癥就是關節(jié)腫脹、疼痛及神經刺激癥狀。Kotsovolos等報道，應用FasT-Fix縫合半月板的22例患者中，2例于術后1月時仍有持續(xù)腫脹及皮疹，于關節(jié)鏡下行滑膜切除并應用抗生素治療后好轉[22]。Jones等報道了31.6%患者應用半月板箭進行縫合后出現關節(jié)疼痛及僵硬，但基本在1年內逐漸改善[23]。John等綜述了多項臨床研究，發(fā)現全內縫合造成局部軟組織刺激癥狀的發(fā)生率約為14%，而全內縫合造成神經損傷的發(fā)生率約為2%，從內向外縫合造成神經損傷的發(fā)生率約為9%[8]。術后感染的發(fā)生率文獻報道不一，但確有患者出現術后反復腫脹，需要進行關節(jié)鏡下滑膜切除術，但均未證實為關節(jié)感染，僅Albrecht-Olsen等報道1例患者術后5 d出現發(fā)熱、關節(jié)腫脹，進行急診滑膜切除及半月板成形術，經培養(yǎng)證實是金黃色葡萄球菌感染[24-25]。

3.5手術時間 全內縫合的一個很大好處就是修復需要的時間較從內向外縫合技術大大縮短。Laprell等報道了應用全內縫合平均操作時間為29.3 min[26]，而Kotsovolos等報道應用FasT-Fix縫合的平均時間為40.3 min[22]。本研究因多數患者需要行韌帶重建，因此并未統(tǒng)計相應的縫合操作時間。

3.6術后愈合的判斷方法 半月板修補術后判斷半月板愈合的主要方式為臨床評估、二次關節(jié)鏡探查、MRI、磁共振造影(MRA)以及高清CT造影等。二次關節(jié)鏡探查于直視下判斷撕裂愈合情況，準確度高，可作為判斷半月板愈合的金標準。然而對于間質部不愈合以及膝關節(jié)較緊且需要判斷半月板后角下表面愈合情況的患者，二次關節(jié)鏡探查可能會出現假陰性。臨床評估半月板愈合情況主要依據患者的主觀評分(IKDC評分、Lysholm評分等)、客觀評分標準(Barrett標準評價等)、臨床癥狀(膝關節(jié)疼痛、腫脹、交鎖等)以及體格檢查(McMurray征等)，但這些評估方法的準確程度未見報道。MRI判斷半月板修補術后愈合的能力爭論較大，有學者認為，MRI無法分辨術后再撕裂及瘢痕組織[27-28]。本研究中臨床評估、MRI及二次關節(jié)鏡探查愈合率均為93.75%(15/16)。因此，臨床評估及MRI評估可作為判斷半月板愈合的輔助手段。

本研究應用兩種完全不同的關節(jié)鏡下全內縫合技術進行內側半月板桶柄樣撕裂的修復，通過兩種器械的特點對不同部位的半月板損傷進行修復，并通過二次關節(jié)鏡探查準確評價半月板的愈合情況。本研究也存在局限性，應用全內縫合后行二次關節(jié)鏡隨訪率較低，同時由于二次鏡檢的手術適應證的選擇偏倚，隨訪的病例可能造成臨床結果的偏倚。