陳素芝， 鄭曉波， 鄭澤麗

（汕頭市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 廣東 汕頭515031）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC） 作為安全、 便利、有效的置管技術(shù)， 在我國的應(yīng)用日益廣泛［1-2］。 PICC 會引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。 過往臨床中常在患者體表標(biāo)記觀察后進(jìn)行體外檢測， 以預(yù)測PICC 長度， 但臨床中靜脈腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 導(dǎo)致導(dǎo)管異位率較高［3］。 導(dǎo)管異位多發(fā)生于導(dǎo)管尖端位置， 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的出現(xiàn)促使導(dǎo)管走行異常率降低。 本研究探討腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位法在ICU 重癥患者中的應(yīng)用效果及集束化護(hù)理干預(yù)的意義， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年8 月至2019 年5 月在我院ICU 進(jìn)行PICC 的200 例患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡20 ～80 歲； 心電圖有正常P 波； 患者知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有心臟疾??； 有可影響P 波形態(tài)的手術(shù)史， 如心臟外科手術(shù)。 依據(jù)入ICU 順序分為兩組各100 例。 對照組男59 例、 女41 例， 平均年齡 （62.41 ±5.27） 歲； 觀 察 組 男62 例、 女38 例， 平 均 年 齡 （63.02 ±5.08） 歲。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法對照組采用傳統(tǒng)穿刺法， 方法如下： 患者取平臥位，一般選擇貴要靜脈， 其次選擇肘正中靜脈或頭靜脈、 肱靜脈，用尺子測量穿刺沿靜脈走向， 橫過肩膀至胸骨上切跡右緣， 往下反折至第三肋間隙， 其他操作參照 《PICC 置管臨床實踐指南》［4］實施， 置管后查胸部X 線證實導(dǎo)管尖端位置， 若發(fā)現(xiàn)異位即進(jìn)行調(diào)管。 觀察組采用腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位法，具體操作如下： 置管前， 測量預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié) （即上腔靜脈入口附近） 長度； 置管過程中， 當(dāng)送管至測量長度時， 以生理鹽水推注介導(dǎo)腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位法， 即利用引導(dǎo)鋼絲或電解質(zhì)溶液作為傳導(dǎo)介質(zhì)， PICC 尖端連接肝素帽， 將頭皮鋼針前端1／3 插入肝素帽內(nèi)， 剩余2／3 經(jīng)無菌鱷魚夾導(dǎo)電線連接心電監(jiān)護(hù)儀RA 導(dǎo)聯(lián)線。 在緩慢勻速插入PICC 的同時，勻速緩慢地推注生理鹽水， 通過心電圖P 波波幅變化判斷導(dǎo)管尖端位置： 導(dǎo)管尖端于上腔靜脈時， P 波波幅會出現(xiàn)升高； 導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈及右心房交界處， P 波波幅升至最高； 導(dǎo)管尖端于右心房時， P 波波幅從高尖至低變化， 或出現(xiàn)雙向P波， 此時退出導(dǎo)管至P 波波幅最高點， 此位置為PICC 最理想位置。 確認(rèn)導(dǎo)管置入深度， 修剪導(dǎo)管， 妥善固定。 術(shù)后復(fù)查胸部X 線證實導(dǎo)管尖端位置 （只作為驗證， 不計入費用）。 對照組采用常規(guī)護(hù)理， 熟悉操作流程， 按照操作流程進(jìn)行， 觀察置管后的情況。 觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)， 具體措施如下： ①成立集束化小組： 從風(fēng)險防范角度分析PICC 置管措施， 制定集束化小組， 靜療?？谱o(hù)士為組長， 取得PICC 置管資格證的護(hù)士為組員， 定期培訓(xùn)組員， 使其了解腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位法的重要性， 掌握該定位法， 熟悉操作流程， 培養(yǎng)組員間合作的默契， 置管與定位操作過程中， 操作者與助手均為集束化小組成員， 以保證置管與定位的同質(zhì)化， 避免出現(xiàn)誤差。 ②病房及設(shè)備管理： 加強(qiáng)病房環(huán)境管理， 限制家屬探視時間， 定期進(jìn)行通風(fēng)及消毒。 對專業(yè)儀器進(jìn)行定期檢測， 減少誤差。 ③置管護(hù)理： 規(guī)范護(hù)理操作， 置管過程中勻速送管， 送管速度較快時會導(dǎo)致P 波太高不明顯； 勻速推注生理與鹽水， 推注不勻速可導(dǎo)致心電圖干擾過大， 無法識別P 波變化。 置管后復(fù)查胸部X 線， 發(fā)現(xiàn)異位則及時進(jìn)行調(diào)管。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的插管操作時間、 定位成本、 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及尖端定位準(zhǔn)確率。 依據(jù)美國2016 年 《INS 輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》［5］， 針對兒童及成年人， 安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點 （CAJ）， 位于CAJ 點附近即判斷為尖端定位準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料行t 檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1插管操作時間、 定位成本 觀察組的插管操作時間短于對照組， 定位成本低于對照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的插管操作時間和定位成本比較 （±s）

表1 兩組患者的插管操作時間和定位成本比較 （±s）

組別 n 插管操作時間 （min） 定位成本 （元）觀察組 100 14.24±1.28 10.08±3.69對照組 100 25.41±1.36 35.84±5.16 t 59.809 40.608 P 0.000 0.000

2.2 相關(guān)并發(fā)癥 觀察組的異位、 移位、 堵管、 靜脈炎、 黏膜損傷發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥生發(fā)生率比較 ［n （%）］

2.3尖端定位準(zhǔn)確率 觀察組的尖端定位準(zhǔn)確率為97.00%（97／100）， 顯著高于對照組的81.00% （81／100）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝13.075， P ＝0.000）。

3 討論

PICC 置管過程中常見的不良反應(yīng)為導(dǎo)管異位。 PICC 要達(dá)到中心靜脈的治療效果， 防止導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， PICC 尖端的最佳位置非常重要［6］。 尖端位置過淺增加了導(dǎo)管漂移到頸內(nèi)靜脈或反折的幾率， 位置過深則頂端會漂浮于右心室或右心房， 對上腔靜脈叢產(chǎn)生刺激， 增加了患者的臨床危險性［7］。 導(dǎo)管尖端異位會影響PICC 的應(yīng)用效果， 引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥， 常見如血栓、 靜脈炎、 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。 在腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位過程中， 若患者缺乏置管原因、 過程、 帶管維護(hù)等知識， 容易出現(xiàn)恐懼、 抗拒心理， 而采取合適的護(hù)理干預(yù)措施可有效觀察異位情況， 并提高患者的認(rèn)知。 心電監(jiān)護(hù)下PICC 尖端定位可有效感應(yīng)不同位置及不同點位的變化。 P 波為心房除極波， 依據(jù)心電圖波形變化可判斷導(dǎo)管尖端發(fā)生異位的不同位置。 在傳統(tǒng)方法中， 置管后需拍片觀察導(dǎo)管位置， 并經(jīng)多次調(diào)試才能定位成功， 增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。 而腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位法操作簡便， 可及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位， 及時調(diào)整，縮短調(diào)管耗時， 降低費用， 提高了護(hù)理人員的工作效率。 腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位過程中應(yīng)建立準(zhǔn)確、 有效的集束化操作流程。 集束化護(hù)理干預(yù)是依據(jù)患者病情與PICC 置管不同階段的需求實施規(guī)范、 系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)， 在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上突破了傳統(tǒng)經(jīng)驗性護(hù)理模式［8］， 在腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位中使前、中、 后環(huán)環(huán)連接。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的插管操作時間短于對照組， 定位成本及異位、 移位、 堵管、 靜脈炎、 黏膜損傷發(fā)生率低于對照組， 尖端定位準(zhǔn)確率高于對照組 （P 均＜0.05）。

綜上所述， 集束化護(hù)理干預(yù)在腔內(nèi)心電圖PICC 尖端定位法中可有效縮短插管時間， 提高尖端定位準(zhǔn)確率， 降低定位成本及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率， 值得臨床推廣。