袁小強， 廖光輝， 趙加偉

（東莞市中醫(yī)院 外科， 廣東 東莞523000）

腦室出血是神經外科常見病， 占亞洲腦卒中發(fā)病的25% ～55%， 占歐美腦卒中發(fā)病的10% ～15%［1-2］。 其中， 自發(fā)性腦室出血起病急， 致死率、 致殘率高， 占腦室出血的30% ～60%， 約有35%的患者出現腦積水［3］。 腦脊液外引流術是神經外科常見手術之一， 包括腦室外引流術和腰大池持續(xù)引流術，不僅有助于將血性或炎性腦脊液引流至顱外， 也可用于監(jiān)控顱內壓或行鞘內治療， 是腦室出血的重要治療手段， 已得到神經科醫(yī)師廣泛認可， 但多少腦脊液引流量對患者更有利目前尚無確切的證據。 本研究回顧性分析不同腦脊液引流量對自發(fā)性腦室出血患者的影響， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2018 年10 月我院收治的67 例自發(fā)性腦室出血患者作為研究對象， 排除腦動脈瘤及血管畸形患者，圍手術期均行腦脊液外引流術， 其中腦室外引流術46 例， 腰大池持續(xù)引流術21 例 （其中1 例為腦室引流管脫落， 改行腰大池持續(xù)引流術， 1 例行腰大池持續(xù)引流術引流不暢， 更換部位后再次行腰大池持續(xù)引流術）； 男性38 例， 女性29 例； 年齡22 ～88 歲； 未開顱58 例， 腦室鏡下血腫清除9 例。 A 組（37 例）： 日平均引流量≤250 mL； B 組 （30 例）： 日平均引流量＞250 mL。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。 兩組均隨訪并記錄1 年。

1.2 引流方法

1.2.1腦室外引流術 術前CT 掃描定位， 中線旁2.5 cm、 冠狀縫前1 cm 處， 選擇非優(yōu)勢半球的額葉入路， 穿刺方向與矢狀面平行， 指向雙側外耳道假想聯(lián)線， 導管置入深度自頭皮算，不超過7 cm， 引流管經皮下潛行3 ～5 cm 后引出， 外接腦室引流瓶， 引流管最高點位于側腦室平面10 ～15 cm。 當右側腦室鑄型、 穿刺部位皮膚感染等原因不宜穿刺時， 改左側額葉入路， 也可雙側置管引流。

1.2.2腰大池持續(xù)引流術 患者取左側臥位， 屈頸、 屈髖、 屈膝， 選取L3／L4間隙為穿刺點， 采用腰大池持續(xù)引流裝置， 以5%利多卡因局部浸潤麻醉， 左手固定穿刺點皮膚， 右手持20號硬膜外穿刺針垂直穿透皮膚后緩慢進針， 進針約5 cm 后有落空感， 抽出針芯， 可見腦脊液流出， 緩慢置入硅膠引流管到蛛網膜下腔間隙4 ～6 cm 左右， 拔除穿刺針， 固定引流管， 覆蓋無菌紗塊， 膠布固定， 接腦室引流瓶。

1.3 觀察指標

兩組患者均定期復查頭顱CT， 血腫基本清除、 腦脊液澄清時夾管24 h， 無異常后拔管， 并記錄引流時間。 術后2 周， 采用格拉斯哥意識評分法 （GCS） 評價患者的神經功能恢復情況；術后3 個月， 采用格拉斯哥預后評分法 （GOS） 評價患者的神經功能恢復情況。 GCS 評分越低， 患者的昏迷程度越嚴重；GOS 評分越低， 患者的預后情況越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析處理， 計量資料以均數± 標準差 （±s） 表示， 比較采用t 檢驗； 計數資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的神經功能恢復情況及引流時間比較

術后2 周， 兩組患者的GCS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）； 術后3 個月， 兩組患者的GOS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）； B 組的引流時間明顯短于A 組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的神經功能恢復情況及引流時間比較 （±s）

表1 兩組患者的神經功能恢復情況及引流時間比較 （±s）

組別 n 術后2 周GCS 評分（分） 術后3 個月GOS 評分（分） 引流時間 （d）B 組 30 13.77±2.49 4.53±0.86 5.37±0.76 A 組 37 13.78±1.81 4.76±0.49 6.86±0.67 t 0.019 1.376 8.523 P＞0.05 ＞0.05 <0.05

2.2 兩組患者的術后腦積水發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組術后腦積水發(fā)生率明顯高于B 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的術后腦積水發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

腦室出血是腦積水發(fā)生的獨立危險因素， 出血后慢性腦積水發(fā)生率較高， 對患者的生存質量產生嚴重的影響。 腦積水發(fā)生及形成機制尚不明確， 目前認為腦積水形成機制主要包括血紅蛋白和鐵離子學說、 蛛網膜下腔纖維化學說、 炎癥及纖毛學說等［3］。 腦脊液外引流是治療腦室出血的重要手段， 能夠引流血性腦脊液， 減少破碎紅細胞釋放的血紅蛋白毒性刺激， 減輕感染［4］， 并促進腦脊液的生成、 循環(huán)和吸收， 從而改善腦組織缺血、 缺氧狀態(tài)， 減輕腦水腫， 對降低腦積水、 腦梗死發(fā)生率均有積極作用［5-6］。 關于腦脊液引流量多數認為不超過500 mL， 控制在200 mL／d 左右， 也有研究［7］認為300 ～400 mL是安全的， 關于多少腦脊液引流量對患者更有利則缺乏深入的研究支持。

本研究中， 67 例自發(fā)性腦室出血患者圍手術期均行腦脊液外引流術， 結果顯示， 術后2 周， 兩組患者的GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）； 術后3 個月， 兩組患者的GOS評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）； B 組的引流時間明顯短于A 組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）； 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）。 分析其原因可能為， 腦室出血后腦積水等所有并發(fā)癥的出現， 均由血液刺激引起， 腦室外引流能夠減少血液的刺激， 降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。 那么， 自發(fā)性腦室出血者血性腦脊液引流越多， 腦積水發(fā)生率是否越低， 本研究在一定程度上支持這種說法， 但這種觀點是在勻速引流且不過分引流致腦室塌陷的前提下， 即保留約100 ～150 mL 腦脊液， 畢竟引流量過多、 腦室塌陷引起的硬膜下／外血腫、 反常性腦疝等是致命的。

綜上所述， 腦脊液外引流治療腦室出血療效確切， 腦脊液勻速引流且腦脊液每日總量在400 mL 以下是安全的， 在此范圍內腦脊液引流量越多， 帶管時間越短， 1 年內腦積水發(fā)生概率越低， 且不會影響患者神經功能的恢復情況。