彭友彬， 劉新城， 楊鏡秋， 林潔斌

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科， 廣東 汕頭515041）

泌尿系結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病與常見病， 其中輸尿管結(jié)石占33% ～54%［1］。 患者臨床特征為血尿和腹部絞痛， 且疼痛多呈間歇性或突發(fā)性， 從同側(cè)輸尿管放射到會陰、 下腹部、 大腿內(nèi)側(cè)和外生殖器。 患者疼痛時表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦！?臉色發(fā)白、 無法忍受等。 此外， 部分患者還出現(xiàn)惡心嘔吐、 膀胱刺激征及血尿等癥狀， 同時嘔吐后疼痛無顯著減輕。 輸尿管結(jié)石發(fā)生后， 尿路感染率會明顯增加， 引發(fā)尿路梗阻和腎積水， 腎實質(zhì)受擠壓后， 會影響腎功能， 嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致尿毒癥。 因此積極予以有效合理的外科治療意義重大。 臨床治療時多通過藥物或手術(shù)進(jìn)行開放排石， 而體外沖擊波碎石術(shù) （ESWL） 屬于輸尿管結(jié)石的重要治療手段之一， 術(shù)中對結(jié)石定位， 利用沖擊力將結(jié)石粉碎， 有效安全， 不會給患者帶來任何痛苦， 但有關(guān)ESWL 的治療時機(jī)選擇仍存在一定爭議［2］。 本研究分析急診ESWL 與擇期ESWL 治療輸尿管結(jié)石的效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用分層抽樣法選取2018 年1 月至2018 年12月我院收治的輸尿管結(jié)石患者78 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］： ①經(jīng)超聲、CT 及腹部平片檢查確診為輸尿管結(jié)石； ②符合手術(shù)適應(yīng)證；③取得患者及其家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說明； ④得到院內(nèi)相關(guān)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在急性或嚴(yán)重感染； ②存在精神類疾?。?③身體重要臟器存在嚴(yán)重疾?。?④無完整臨床資料。采用均等雙盲劃分法將其分為對照組和觀察組各39 例， 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例， ±s）

表1 兩組一般資料比較 （例， ±s）

結(jié)石直徑（cm）男 女 上段 中下段觀察組 39 25 14 19 20 43.05±4.98 7.30±2.25 1.04±0.28對照組 39 24 15 18 21 42.86±5.02 7.19±2.48 1.08±0.20 χ2／t 0.055 0.051 0.168 0.205 0.726 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 性別 結(jié)石位置 年齡（歲）病程（d）

1.2 方法兩組患者入院時均完善術(shù)前檢查， 排除凝血功能障礙者， 同時進(jìn)行腹部平片、 B 超及尿路造影檢查。 存在感染的患者應(yīng)給予消炎治療后再進(jìn)行碎石， 囑患者治療前禁食。 對照組于腎絞痛發(fā)生后5 ～14 d 內(nèi)行ESWL， 觀察組于腎絞痛發(fā)生后24 h 內(nèi)行ESWL， 具體操作為： 以F5 輸尿管導(dǎo)管作為支架，在20 ～25 cm 位置將前半部分截斷， 末端位置縫一3 ～5 cm 絲線， 經(jīng)輸尿管鏡插至輸尿管中， 從尿管引出縫線， 末端留于輸尿管口外， 手術(shù)結(jié)束后1 周將導(dǎo)管拔出。 患者實施全麻， 經(jīng)X線進(jìn)行結(jié)石定位， 對于上段結(jié)石應(yīng)取仰臥位， 對于中下段和受骨盆或脊柱橫突遮擋的結(jié)石應(yīng)取俯臥位， 然后選用體外沖擊波碎石機(jī) （深圳惠康公司）， 將工作電壓調(diào)整至220 V， 頻率調(diào)整至60 Hz， 同時輸入功率為12 kW， 單次沖擊次數(shù)為2 000 ～2400 次， 單次治療時間為30 ～40 min。 兩組患者結(jié)束治療后肌注黃體酮注射液 （浙江仙琚制藥股份有限公司， 10 mg／支，國藥準(zhǔn)字H33020828）， 20 mg／次， 1 次／d； 同時予以左氧氟沙星 （揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司， 0.2 g／支， 國藥準(zhǔn)字H20060026） 0.4 g 靜注。 此外， 囑患者增加飲水量， 并加強(qiáng)活動， 加強(qiáng)觀察其結(jié)石排出情況， 術(shù)后24 h、 2 周各復(fù)查1 次。

1.3 觀察指標(biāo)①結(jié)石排凈率、 碎石成功率及再次疼痛率［4］：兩組均隨訪6 個月， 均未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象。 術(shù)中觀察結(jié)石形態(tài)出現(xiàn)改變， 術(shù)后24 h 進(jìn)行結(jié)石復(fù)查， 發(fā)現(xiàn)較術(shù)前顯著減小或完全消失， 則提示碎石成功； 術(shù)后2 周開展復(fù)查， 若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則提示碎石排凈； 術(shù)后6 個月再次發(fā)生腎絞痛同時需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物， 則提示出現(xiàn)再次疼痛。 ②并發(fā)癥： 比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括腎及周圍組織受損、 繼發(fā)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料行t 檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的結(jié)石排凈率、 碎石成功率及再次疼痛率比較觀察組的結(jié)石排凈率和碎石成功率高于對照組， 再次疼痛率低于對照組 （P 均＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的結(jié)石排凈率、 碎石成功率及再次疼痛率比較 ［n （%）］

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

輸尿管結(jié)石極易造成尿路梗阻， 進(jìn)而引發(fā)疼痛、 感染、 血尿、 腎功能受損等。 腎臟屬于大多輸尿管結(jié)石的源頭， 輸尿管結(jié)石在20 ～40 歲男性中較為多見［5］。 ESWL 從20 世紀(jì)80 年代開始應(yīng)用于泌尿系結(jié)石治療中， 具有安全高效、 無需麻醉、痛苦小、 微創(chuàng)等優(yōu)點， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床中， 并成為輸尿管結(jié)石的首選治療手段， 但關(guān)于ESWL 的治療時機(jī)臨床爭議較多。 王征等［6］的研究表明， 開展ESWL 治療時， 需于腎絞痛出現(xiàn)后5 ～14 d 進(jìn)行碎石， 原因是機(jī)體在疼痛影響下會產(chǎn)生較多的應(yīng)激反應(yīng)， 需等到腎絞痛消失后再予以手術(shù)。 而李建江［7］的研究表明， 在治療時機(jī)的選擇方面， 急診ESWL 效果更佳，同時碎石成功率更高， 能達(dá)到95%以上， 此外還能降低再次疼痛發(fā)生率， 疼痛率約4%。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的結(jié)石排凈率、 碎石成功率高于對照組， 再次疼痛率低于對照組， 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異， 表明急診ESWL 的碎石效果優(yōu)于擇期ESWL， 并能降低再次疼痛率。 ESWL 經(jīng)影像定位，對準(zhǔn)沖擊波發(fā)生器的焦點后， 通過沖擊波粉碎結(jié)石， 其屬于一系列物理學(xué)效應(yīng)， 同時還涉及到擠壓效應(yīng)、 裂解效應(yīng)、 空化效應(yīng)及應(yīng)力效應(yīng)。 ESWL 主要適用于以下三種結(jié)石［8］： ①輸尿管結(jié)石： 直徑≤1.5 cm 各段結(jié)石， 且對中上段結(jié)石療效最佳； ②腎結(jié)石： 結(jié)石＜2 cm， 若結(jié)石＞2 cm， 可將ESWL 作為可選擇方案； ③膀胱結(jié)石： 雖能獲得碎石效果， 但效果不及手術(shù)。 腎絞痛常與結(jié)石處在移行過程中相關(guān)， 這時結(jié)石和管壁間仍存在一定空間與尿液， 未與附近黏膜形成炎性肉芽腫、 粘連及瘢痕組織， 此時開展ESWL 成功率較高。 發(fā)病初期， 輸尿管炎癥和腫脹程度較輕， 結(jié)石未被炎性組織環(huán)繞， 與輸尿管間仍存在一定空隙， 伴隨輸尿管蠕動， 結(jié)石和管壁間有一定的液體界面， 此時開展ESWL 能充分發(fā)揮出碎石療效， 而擇期開展ESWL， 患者的療效會受炎性組織影響， 且更易發(fā)生并發(fā)癥［9］。 ESWL 治療結(jié)束后， 疼痛是一個最明顯的改變， 療效確切時疼痛會顯著減輕， 身體舒暢。 ESWL 治療后仍有一定不適感， 則提示治療效果不佳， 體內(nèi)仍有結(jié)石。 腎絞痛時行ESWL， 結(jié)石一旦被粉碎， 患者的腎絞痛就會即刻減輕或消失。

綜上所述， 急診ESWL 與擇期ESWL 治療輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率相近， 但前者能夠提高碎石成功率和結(jié)石排凈率，減少再次疼痛的發(fā)生， 值得臨床推廣。