馮振華， 黃強， 彭業(yè)平

（廣東省高州市人民醫(yī)院， 廣東 高州525200）

腎結(jié)石成因復雜， 患者個體差異較大， 尤其是尿路結(jié)石患者的腎代償能力較差， 結(jié)石極易引起上尿路梗阻， 損害其腎功能， 增加手術(shù)治療的風險， 尤其是高風險的手術(shù)患者若采用傳統(tǒng)開放取石術(shù)， 患者的創(chuàng)傷更大， 機體的應(yīng)激反應(yīng)更強， 延緩術(shù)后恢復［1］。 本研究旨在探討斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrlithotomy， PCNL） 在腎結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年6 月至2019 年4 月我院行斜仰截石位PCNL 的219 例腎結(jié)石患者作為研究組， 同時選取100 例行傳統(tǒng)開放取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者作為對照組。 納入標準：各種類型腎結(jié)石， 包括合并腎積水、 腎功能不全或感染等復雜因素的腎結(jié)石； 手術(shù)存在高風險， 患者術(shù)前簽署知情同意書，自愿參與研究。 排除合并慢性惡性腫瘤、 糖尿病腎病、 尿毒癥、 腎小球腎炎、 精神障礙的患者。 研究組男136 例， 女83例； 年齡9 ～77 歲， 平均 （45.89 ± 15.90） 歲； 單發(fā)結(jié)石51例， 多發(fā)結(jié)石132 例， 鑄型結(jié)石36 例。 對照組男67 例， 女33例； 年齡15 ～73 歲， 平均 （46.44 ± 14.56） 歲； 單發(fā)結(jié)石23例， 多發(fā)結(jié)石60 例， 鑄型結(jié)石17 例。 兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2手術(shù)方法研究組行斜仰截石位PCNL 治療。 硬外麻下取斜仰截石位， 輸尿管鏡經(jīng)尿道、 輸尿管進入腎盂， B 超引導下穿刺目標腎盞， 置入斑馬導絲， 用輸尿管鏡將斑馬導絲軟端鉗夾牽出尿道外口， 形成貫通安全導絲。 已行腎造瘺者可直接經(jīng)造瘺管置入安全導絲。 然后沿安全導絲， 根據(jù)測量的皮膚至集合系統(tǒng)深度擴張通道， 留置F22 ～F30 筋膜鞘， 置入標準腎鏡，超聲碎石清石， 高效快捷、 低壓安全， 根據(jù)需要可同時經(jīng)尿道置入輸尿管鏡觀察操作， 實現(xiàn)雙鏡聯(lián)合， 方便處理下移輸尿管的碎石， 取石結(jié)束， 可通過貫通安全導絲快捷穩(wěn)妥放置D-J管。 對照組行傳統(tǒng)開放取石術(shù)。 硬膜外麻醉， 常規(guī)作11 肋間切口， 將腎臟游離， 從輸尿管上段向腎門游離， 于腎后唇內(nèi)鈍性分離腎竇， 腎竇內(nèi)腎盂弧形切開， 并取出結(jié)石。 對于鑄型結(jié)石首先游離腎臟、 腎蒂， 將腎門后壁充分暴露， 必要時可行腎后壁中下1／3 橫斷切開， 將整塊結(jié)石取出， 縫合腎實質(zhì)及腎盂切口， 若殘留的結(jié)石取出困難可結(jié)合B 超定位取石。

1.3 觀察指標①記錄并比較兩組患者的手術(shù)指標， 包括手術(shù)時間、 術(shù)中出血量及住院時間。 ②臨床指標： 腎積水、 腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)檢測儀器為飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀AFFINITI 70 四維彩超； 血尿素氮、 血肌酐采用全自動生化分析儀檢測， 試劑盒由國藥集團化學試劑有限公司提供。 ③結(jié)石清除情況： 出院時患者進行B 超檢查， 分為結(jié)石完全清除、 結(jié)石少量殘余、 結(jié)石明顯殘余。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件， 計量資料以±s表示， 行t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 行χ2檢驗；P＜

0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標研究組的手術(shù)時間、 住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術(shù)指標比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)指標比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時間 （min） 術(shù)中出血量 （mL） 住院時間 （d）研究組 219 40.21±0.65 95.49±15.44 7.27±3.46對照組 100 126.32±0.81 176.01±16.38 13.31±3.28 t 1013.628 42.387 14.698 P 0.000 0.000 0.000

2.2臨床指標術(shù)前， 兩組的腎積水、 腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、血尿素氮、 血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）； 術(shù)后3 個月， 研究組的腎積水、 腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、 血尿素氮、 血肌酐水平顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的臨床指標比較 （±s）

表2 兩組的臨床指標比較 （±s）

注： 與同期對照組比較， aP <0.05， bP >0.05； 與該組術(shù)前比較， cP <0.05。

組別 時間 腎積水（cm）腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)（mm）血尿素氮（mmol／L）血肌酐（μmol／L）研究組 術(shù)前 3.67±0.52b 55.01±5.21b 11.34±0.49b 295.20±15.40b（n＝219） 術(shù)后3 個月 2.01±0.30ac 35.27±3.42ac 7.15±0.32ac 106.11±10.21ac對照組 術(shù)前 3.54±0.49 54.98±5.14 11.28±0.42 292.18±14.95（n＝100） 術(shù)后3 個月 2.59±0.28c 46.31±3.38c 8.94±0.28c 159.32±10.18c

2.3 結(jié)石清除情況 兩組患者出院時的結(jié)石完全清除率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者出院時的結(jié)石清除情況比較 ［n （%）］

3 討論

隨著國內(nèi)外微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展， PCNL 在上尿路結(jié)石的臨床治療中應(yīng)用廣泛， 美國泌尿外科學會的尿石癥治療指南將PCNL 作為治療腎結(jié)石的首選方案［2］。 常規(guī)PCNL 主要采用俯臥位， 術(shù)者可直觀辨別體表解剖標志， 穿刺點選擇準確，極少會損傷患者的結(jié)腸等腹腔臟器。 但俯臥位也有較多弊端，如體位難以擺放； 患者面部極易受壓， 身體重壓、 腹部墊高等可能使肥胖、 心肺功能不全患者術(shù)中呼吸困難、 循環(huán)障礙； 硬膜外麻醉后長時間俯臥可使麻醉平面上升， 患者極易出現(xiàn)嘔吐、 呼吸抑制等不良反應(yīng)， 難以耐受手術(shù)， 往往需要改用全麻、 改變體位等， 導致操作管道的滑脫［3］。 丁國棟等［4］采用斜仰截石位PCNL 治療腎結(jié)石取得了顯著效果。

本研究結(jié)果顯示， 與對照組比較， 研究組的手術(shù)時間、 住院時間較短， 術(shù)中出血量較少， 臨床指標改善更顯著； 兩組的結(jié)石完全清除率比較無明顯差異， 表明斜仰截石位PCNL 應(yīng)用于腎結(jié)石手術(shù)中， 可縮短手術(shù)時間， 減輕患者的創(chuàng)傷， 保證結(jié)石清除率， 促進患者恢復。 研究組針對腎結(jié)石手術(shù)采取的安全策略為術(shù)前腎造瘺＋斜仰截石位＋貫通安全導絲＋超聲碎石清石術(shù)， 主要優(yōu)勢有： ①術(shù)前腎造瘺可引流積水感染， 降低尿源性膿毒血癥風險， 改善腎功能， 提高手術(shù)耐受力； ②可通過腎造瘺管簡便放置貫通安全導絲， 輸尿管鏡可通過瘺道直接到達腎盞， 精確測量從皮膚到集合系統(tǒng)的距離， 確定擴張深度，使擴張精確可控， 有效減少擴張出血［5］； ③斜仰截石位實現(xiàn)了雙鏡聯(lián)合、 上下聯(lián)動， 提高取石效率， 避免反復調(diào)整體位； ④留置貫通安全導絲確保通道不會丟失， 腎鏡可沿導絲迅速找到腎盂、 輸尿管上段， 迅速穩(wěn)妥留置D－J 管； ⑤超聲碎石清石術(shù)高效快捷、 低壓， 可降低感染風險， 縮短手術(shù)時間， 減少總出血量。 斜仰截石位PCNL 在腎結(jié)石手術(shù)中應(yīng)注意： ①出血高風險患者術(shù)前30 min 靜注血凝酶， 有利于減少術(shù)中、 術(shù)后早期出血； ②腎皮質(zhì)厚、 無結(jié)石殘留、 無明顯感染者不留置腎造瘺管或僅留置腎周引流管， 有利于腎臟穿刺通道收縮止血； ③腎積水明顯、 腎皮質(zhì)薄、 術(shù)中出血明顯者， 可留置氣囊尿管作為腎造瘺管， 并牽拉壓迫止血； ④對感染高風險患者術(shù)中沖洗液中加入慶大霉素、 阿米卡星等抗生素， 有利于降低感染風險。

綜上所述， 斜仰截石位PCNL 應(yīng)用于腎結(jié)石手術(shù)中， 尤其是高風險腎結(jié)石手術(shù)， 可縮短手術(shù)時間， 減輕對患者的創(chuàng)傷，促進患者恢復。