馬進(jìn)寶 任斐 曾令城 陳明偉

世界衛(wèi)生組織(WHO)《終止結(jié)核病策略》提出到2035年要將因結(jié)核病死亡率降低95%，而耐藥結(jié)核病將是我們面對(duì)的挑戰(zhàn)之一[1]。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)治愈率較低，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道MDR-TB治療成功率為50%～65%左右[2-4]。制定合理的化療方案是MDR-TB治療成功的基礎(chǔ)，在制定MDR-TB化療方案時(shí)，應(yīng)掌握本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)資料，充分評(píng)估本地區(qū)耐藥患者的例數(shù)、類(lèi)型和發(fā)展趨勢(shì)，以便有把握地挑選用于耐藥結(jié)核病治療的藥品[5]。西安市胸科醫(yī)院是西安市14個(gè)區(qū)(縣)耐藥結(jié)核病定點(diǎn)收治醫(yī)院，承擔(dān)著西安市地區(qū)耐藥結(jié)核病的篩查、治療和管理工作。筆者對(duì)西安市2015—2019年確診的MDR-TB患者對(duì)乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、丙硫異煙胺(Pto)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)等藥品的耐藥率及其變化情況進(jìn)行分析，為制訂MDR-TB患者的抗結(jié)核藥品治療方案提供依據(jù)。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

收集2015年1月至2019年12月西安市14個(gè)區(qū)(縣)和西安市胸科醫(yī)院診斷為MDR-TB的患者共680例為研究對(duì)象，其中男472例(69.4%)，女208例(30.6%)；年齡7～84歲，中位年齡32歲；初治346例，復(fù)治334例。

二、 液體培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)

1.具體方法：采用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)系統(tǒng)(美國(guó)BD公司產(chǎn)品；簡(jiǎn)稱(chēng)“MGIT 960”)進(jìn)行液體培養(yǎng)，參照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[6]操作。取處理好的痰標(biāo)本0.5 ml加入MGIT 960液體培養(yǎng)管中，放入MGIT 960中進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，進(jìn)一步用MPB64單克隆抗體(杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司)進(jìn)行測(cè)定，對(duì)鑒定為MTB菌株進(jìn)行表型藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)。一線(xiàn)抗結(jié)核藥物INH、RFP、EMB、Sm的耐藥性應(yīng)用MGIT 960液體藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，INH的濃度為0.1 μg/ml，RFP的濃度為1.0 μg/ml，Sm的濃度為4 μg/ml，EMB的濃度為2 μg/ml；二線(xiàn)抗結(jié)核藥品耐藥性應(yīng)用比例法藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，Lfx的濃度為2 μg/ml，Mfx的濃度為2 μg/ml，Am的濃度為30 μg/ml，Cm的濃度為40 μg/ml,Pto的濃度為40 μg/ml，PAS的濃度為1 μg/ml。

2.質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱(chēng)“質(zhì)控”)：(1)MGIT 960液體藥敏試驗(yàn)使用1麥?zhǔn)蠁挝粯?biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv，來(lái)自每年度MTB藥物敏感性試驗(yàn)熟練度測(cè)試時(shí)中國(guó)CDC發(fā)放的菌株)稀釋10倍后做工作液，接種0.5 ml工作液到對(duì)照培養(yǎng)基，工作液稀釋100倍后接種到含藥培養(yǎng)基；若藥敏試驗(yàn)結(jié)果均為敏感，則質(zhì)控合格。(2)比例法藥敏試驗(yàn)檢測(cè)使用1麥?zhǔn)蠁挝粯?biāo)準(zhǔn)菌株(同上)，將工作液菌懸液按1∶100稀釋得到10-2菌懸液，將10-2菌懸液按1∶100稀釋得到10-4菌懸液，分別接種于含藥培養(yǎng)基及中性培養(yǎng)基，若藥敏試驗(yàn)結(jié)果均為敏感，則質(zhì)控合格。實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控合格后進(jìn)行正常試驗(yàn)。本院實(shí)驗(yàn)室2015—2019年度全國(guó)MTB藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試(室間質(zhì)評(píng))結(jié)果均為優(yōu)秀。

三、相關(guān)定義

根據(jù)化療史分為初治與復(fù)治患者。

初治患者指有下列情況之一者：(1)從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥品治療的患者；(2)正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿(mǎn)療程的患者(登記分類(lèi)以治療開(kāi)始時(shí)為準(zhǔn))；(3)不規(guī)則化療未滿(mǎn)1個(gè)月的患者[7]。

復(fù)治患者指有下列情況之一者：(1)不合理或不規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥品治療≥1個(gè)月的患者；(2)初治失敗和復(fù)發(fā)患者[7]。

四、數(shù)據(jù)收集

由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的住院醫(yī)師查閱MDR-TB患者的住院及隨訪(fǎng)病歷，并對(duì)所記錄結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2015—2019年西安市不同MDR-TB類(lèi)別患者耐藥情況分析

680例MDR-TB患者對(duì)Sm、EMB、Lfx、Mfx的耐藥率較高，分別為85.7%、37.5%、40.1%、31.3%；對(duì)Am、Cm、Pto、PAS的耐藥率較低，分別為4.4%、4.3%、4.6%、14.4%。初治患者中對(duì)EMB、Am、Lfx 等3種藥品的耐藥率低于復(fù)治患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；初治患者中對(duì)Mfx、Cm、Pto 等3種藥品的耐藥率低于復(fù)治患者，但差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；初治患者中對(duì)Sm及PAS的耐藥率高于復(fù)治患者(表1)。

二、2015—2019年西安市MDR-TB患者對(duì)8種藥品的耐藥率變化情況

三、 二線(xiàn)藥物交叉耐藥情況分析

對(duì)Am耐藥的30例中有21例(70.0%)對(duì)Cm耐藥，對(duì)Cm耐藥的29例中有21例(72.4%)對(duì)Am耐藥，Am和Cm呈高度交叉耐藥(表3)；對(duì)Lfx耐藥的273例中有205例(75.1%)對(duì)Mfx耐藥，對(duì)Mfx耐藥的213例中有205例(96.3%)對(duì)Lfx耐藥(表4)。

表1 2015—2019年西安市初、復(fù)治MDR-TB患者對(duì)8種藥品的耐藥性檢測(cè)結(jié)果分析

注Sm=鏈霉素；EMB=乙胺丁醇；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Lfx=左氧氟沙星；Mfx=莫西沙星；Pto=丙硫異煙胺；PAS=對(duì)氨基水楊酸鈉

表2 西安市MDR-TB患者對(duì)8種藥品的耐藥率在2015—2019年間的變化情況

注Sm=鏈霉素；EMB=乙胺丁醇；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Lfx=左氧氟沙星；Mfx=莫西沙星；Pto=丙硫異煙胺；PAS=對(duì)氨基水楊酸鈉。a：MDR-TB患者例數(shù)。表中括號(hào)外數(shù)值為”耐藥患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為”耐藥率(%)”

表3 2015—2019年西安市對(duì)阿米卡星(Am)和

表4 2015—2019年西安市對(duì)左氧氟沙星(Lfx)和

討 論

陜西省僅49%的縣(區(qū))醫(yī)院開(kāi)展了MTB分子生物學(xué)檢測(cè)，56%的縣(區(qū))醫(yī)院開(kāi)展了MTB培養(yǎng)[8]，可見(jiàn)陜西省內(nèi)結(jié)核病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)還較薄弱，導(dǎo)致大部分結(jié)核病患者基于經(jīng)驗(yàn)性用藥。本研究回顧性分析了2015—2019年西安市MDR-TB患者對(duì)抗結(jié)核藥品的耐藥情況，希望對(duì)西安市MDR-TB患者的用藥提供參考。

本研究顯示，西安市MDR-TB患者對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥品Sm、EMB的耐藥率較高，結(jié)果與趙冰等[9]對(duì)全國(guó)耐藥基線(xiàn)調(diào)查的結(jié)果基本一致，且上述2種藥品的耐藥率在2015—2019年內(nèi)未見(jiàn)明顯變化，因此在選擇藥物時(shí)不應(yīng)優(yōu)先考慮該2種藥品來(lái)組成化療方案。我國(guó)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019)》[10]中亦指出，如果經(jīng)過(guò)評(píng)估EMB達(dá)到了有效藥品的標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮將其加入治療方案中，但不應(yīng)作為核心藥品。

氟喹諾酮類(lèi)藥品對(duì)MTB有較強(qiáng)的殺菌作用，其在耐藥結(jié)核病的治療中占有重要地位，WHO[11]2019年耐藥結(jié)核病治療指南中將氟喹諾酮類(lèi)藥品置于A組。本研究結(jié)果顯示，5年內(nèi)西安市MDR-TB患者對(duì)Lfx、Mfx的耐藥率較高，分別達(dá)40.1%、31.3%；其高耐藥率可能與氟喹諾酮類(lèi)藥品在呼吸和結(jié)核領(lǐng)域的濫用及MTB對(duì)其耐藥穩(wěn)定性較強(qiáng)有關(guān)[12]，因此在選用氟喹諾酮類(lèi)藥品時(shí)應(yīng)盡量獲得氟喹諾酮類(lèi)藥品的藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，熔解曲線(xiàn)檢測(cè)氟喹諾酮類(lèi)藥品耐藥性有較高的敏感度及特異度[13]，有條件的醫(yī)院可早期使用熔解曲線(xiàn)進(jìn)行氟喹諾酮類(lèi)藥品的耐藥性檢測(cè)。在缺乏藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的情況下，考慮低代及高代氟喹諾酮類(lèi)藥品的耐藥率，選擇高代氟喹諾酮藥品更有把握組成有效的抗結(jié)核藥品治療方案。

《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[14]中指出注射劑是MDR-TB患者治療方案中第一步選擇的藥品，而《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019)》[10]將注射劑歸入C組藥品，本研究顯示西安市對(duì)Am及Cm的耐藥率均較低，考慮到本研究結(jié)果，在對(duì)上述2種藥品進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果顯示敏感時(shí)仍是較好的可選藥品?！赌退幗Y(jié)核病化學(xué)治療指南(2019)》[10]中指出，Am和Cm有交叉耐藥性；本研究發(fā)現(xiàn)耐Am菌株70.0%對(duì)Cm耐藥，回顧本研究中同時(shí)耐Am及Cm的21例患者，發(fā)現(xiàn)其中19例僅有Am的暴露史,Am耐藥率結(jié)果與曹廣云等[15]及Du等[16]研究結(jié)果基本一致；但與車(chē)洋等[17]報(bào)道的44%耐藥率及何貴清等[18]報(bào)道的60%耐藥率不同。因此，對(duì)于Am耐藥的MDR-TB患者，仍有使用Cm的空間，但不應(yīng)作為首選藥物。

MTB的inhA基因突變時(shí)，對(duì)Pto和INH有交叉耐藥性[19]；Huo等[20]研究認(rèn)為，既往有Pto暴露史會(huì)增加inhA基因的突變率，從而增加對(duì)INH及Pto的耐藥率；本次研究對(duì)Pto的5年內(nèi)(2015—2019年)耐藥率均較低，因此確定患者無(wú)inhA基因突變及Pto暴露史，即使缺乏對(duì)Pto的藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，仍可以選擇Pto作為有效的抗結(jié)核藥品使用。

本研究中2019年較2015年西安市MDR-TB患者對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥率均有所下降；黨麗云等[21]研究顯示，本地區(qū)耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢(shì),研究者考慮這可能與近年來(lái)醫(yī)保政策的廣泛推廣、醫(yī)療資源投入增加、醫(yī)療水平提高，使大部分患者能夠得到規(guī)范化治療有關(guān)。Lu等[22]研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)西北地區(qū)對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥率高于中東部，考慮這種差異與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)。因此，更多的經(jīng)濟(jì)投入和醫(yī)保政策的推廣對(duì)降低二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥率將是有利的。

本研究分析了西安市2015—2019年MDR-TB患者除異煙肼與利福平外對(duì)8種抗結(jié)核藥品的耐藥情況，為本地區(qū)MDR-TB患者制訂抗結(jié)核藥品治療方案提供參考，尤其為缺乏對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥品藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性用藥提供了參考。本研究為回顧性研究，是為不足之處，可能會(huì)產(chǎn)生回顧性偏倚；另外，未能分析西安不同地區(qū)的耐藥情況也是本次研究的不足之處。