沈鑫 沙巍 劉劍君

2019年底以來，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎[WHO總干事譚德塞于2020年2月11日在日內(nèi)瓦宣布，將“新型冠狀病毒肺炎”命名為“coronavirus disease 2019(COVID-19)”]疫情在全球迅速傳播，它是由2019新型冠狀病毒[2020年2月，國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)公布其正式分類名為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)”]引起的急性呼吸道傳染病[1-3]。2020年3月11日WHO宣布，COVID-19疫情具有全球大流行的特征[4]。

然而，在全球共同抗擊COVID-19大流行的同時，我們也不能遺忘另一個長期影響人類健康的公共衛(wèi)生問題——結(jié)核病，要保證必需的醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然可以為結(jié)核病患者提供必要的服務(wù)。但是，已有證據(jù)表明，全球COVID-19疫情已對結(jié)核病防控帶來顯著影響，相關(guān)防控措施中斷，患者得不到及時診斷和治療[5]。因此，世界衛(wèi)生組織和其他國際組織紛紛呼吁要重視COVID-19疫情對全球結(jié)核病防控帶來的影響，并采取必要的應(yīng)對措施[5]。筆者就COVID-19疫情對我國結(jié)核病防控帶來的影響進(jìn)行了分析，并提出了下一步對策，供讀者參考。

一、COVID-19疫情對結(jié)核病防控的影響

COVID-19疫情發(fā)生后，中國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全力投入疫情防控，結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)也不例外。眾多結(jié)核病定點醫(yī)院被指定為COVID-19定點醫(yī)院而停止接收結(jié)核病患者，疾病預(yù)防控制機構(gòu)中大量的結(jié)核病防治專業(yè)人員被抽調(diào)從事COVID-19流行病學(xué)調(diào)查、消殺和實驗室檢測等工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)忙于COVID-19密切接觸者管理、隔離醫(yī)學(xué)觀察、現(xiàn)場消殺和健康宣傳等工作。與此同時，結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)和工作人員仍然不忘繼續(xù)做好結(jié)核病防控各項措施，但是COVID-19疫情的發(fā)展和防控措施的實施對結(jié)核病防控帶來的影響逐漸顯現(xiàn)。

短期來看，COVID-19疫情對結(jié)核病防控的影響是非常顯著的。

第一，COVID-19疫情導(dǎo)致肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平下降。據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱“衛(wèi)健委”)通報的全國法定傳染病疫情概況[6-17]，2020年1—3月全國肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)分別較2019年同期減少23.6%、38.5%和25.0%(圖1，表1)。雖然我國肺結(jié)核疫情總體呈現(xiàn)下降趨勢，然而2020年1—3月大幅下降必然是受到COVID-19疫情影響，而不是結(jié)核病疫情的自然下降趨勢。一方面受到醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整門診和住院工作的影響，特別是結(jié)核病定點醫(yī)院暫停接收肺結(jié)核患者，導(dǎo)致肺結(jié)核患者不能及時就診而致發(fā)現(xiàn)延誤；與此同時，密切接觸者等重點人群篩查措施暫停執(zhí)行，也會導(dǎo)致主動篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者有所減少。另一方面，由于受到社區(qū)封閉管理、交通管制等，COVID-19 疫情防控措施的實施，肺結(jié)核患者就診不便，導(dǎo)致患者未能被及時發(fā)現(xiàn)。隨著COVID-19疫情明顯好轉(zhuǎn)，全國醫(yī)療服務(wù)秩序逐漸恢復(fù)正常，肺結(jié)核患者可以及時就醫(yī)，也許在之后的數(shù)月內(nèi)(或許1年甚至更長)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平也將逐步提高。

第二，COVID-19疫情對肺結(jié)核患者治療和督導(dǎo)管理也帶來了明顯影響。最令人擔(dān)心的是，肺結(jié)核患者因不能及時就診而導(dǎo)致治療中斷，特別是耐多藥肺結(jié)核患者。國內(nèi)能夠診治耐多藥肺結(jié)核患者的一般均為地市級及以上定點醫(yī)院，二線抗結(jié)核藥品在縣級定點醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有供應(yīng)，此外肺結(jié)核患者還需定期復(fù)診進(jìn)行相關(guān)檢查。COVID-19疫情的發(fā)生，患者可能擔(dān)心在就診過程中(如乘坐公共交通和醫(yī)院內(nèi))受SARS-CoV-2感染而不去就診，或者是受疫情防控措施限制滯留外地而無法就診，造成斷藥情況的發(fā)生，以及不能及時進(jìn)行相關(guān)復(fù)查。盡管COVID-19疫情發(fā)生后，全國各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)在1月初即啟動了肺結(jié)核患者異地取藥相關(guān)工作，但是此次疫情對肺結(jié)核患者治療管理的影響還有待進(jìn)一步觀察。

注 本圖數(shù)據(jù)來自于文獻(xiàn)[6-17]圖1 我國2017—2020年一季度報告肺結(jié)核患者例數(shù)

第三，盡管COVID-19和結(jié)核病之間的臨床關(guān)系尚未見報道，但是由于SARS-CoV-2是一種全新的人類病原體，結(jié)核病患者及結(jié)核潛伏感染者對該病毒沒有特異性免疫力，和普通人群一樣具有易感性[18]，而且SARS-CoV-2和MTB都是以侵犯肺部為主，因此有理由相信COVID-19對肺結(jié)核患者的臨床診斷和治療也會有影響。一是由于COVID-19和肺結(jié)核癥狀、體征和胸部影像學(xué)表現(xiàn)等相似，因此COVID-19會干擾肺結(jié)核的診斷；二是肺結(jié)核患者并發(fā)感染SARS-CoV-2，可能會對結(jié)核病的治療和預(yù)后產(chǎn)生不良影響；三是SARS-CoV-2感染可能會促進(jìn)結(jié)核潛伏感染加速進(jìn)展為活動性結(jié)核??；四是肺結(jié)核患者在住院和就診過程中也可能會發(fā)生院內(nèi)交叉感染而并發(fā)感染SARS-CoV-2。已有文獻(xiàn)報道2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)與肺結(jié)核之間也存在類似關(guān)系[19-20]。因此，雖然以上所述4種情況可能尚未有文獻(xiàn)報道證實，但是不能排除其發(fā)生的可能性。

表1 我國第一季度肺結(jié)核報告患者例數(shù)在2017—2020年間的分布與比較

注與上一年比較(%)=(當(dāng)月報告病例數(shù)-去年同期報告病例數(shù))/去年同期報告病例數(shù)×100%；本表格數(shù)據(jù)來自于文獻(xiàn)[6-17]

第四，COVID-19也有可能會對結(jié)核病的傳播擴散造成影響。一方面，由于COVID-19疫情期間的管制措施，人們出行和社交活動減少[21]，再加上咳嗽禮儀宣傳的加強[22]和佩戴口罩習(xí)慣[23]的養(yǎng)成，有可能會減少社區(qū)結(jié)核病的傳播。但是，另一方面，由于居家時間的延長和患者就診延誤的增加，家庭內(nèi)成員間的結(jié)核病傳播和感染機會也隨之上升[24]。

當(dāng)前各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)陸續(xù)恢復(fù)日常衛(wèi)生健康服務(wù)，結(jié)核病防控也將逐步回歸常態(tài)。由于引起COVID-19的病毒是一種全新的可在人類傳播的病原體，其在人群間流行的長期趨勢尚無法判斷，各地的防控措施也將隨著疫情的變化而變化。因此，COVID-19疫情對結(jié)核病流行、診斷、治療和管理等方面的中長期影響有待進(jìn)一步觀察和研究。但是，COVID-19疫情是繼2003年SARS疫情之后，再次引起了全社會對公共衛(wèi)生的重視和關(guān)注。2020年2月 14日，習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議強調(diào)：“完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系”?？梢灶A(yù)見在今后若干年內(nèi)，全國公共衛(wèi)生建設(shè)、疾病預(yù)防控制體系的進(jìn)一步完善、人才隊伍建設(shè)及保障措施強化等都將迎來新的機遇，結(jié)核病防控體系也將受益，我們既要在短期內(nèi)盡快消除COVID-19疫情對結(jié)核病防控的影響，也要做好在常態(tài)化防控措施下“防疫抗癆”兩不誤，并做好進(jìn)一步完善結(jié)核病防控體系和防控策略以及提升防控能力等的準(zhǔn)備。

二、下一步對策

(一)強化各項結(jié)核病防控措施，盡快消除COVID-19疫情帶來的短期影響

2020年4月以來，全國各地COVID-19疫情防控逐步進(jìn)入常態(tài)化防控階段，結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)在做好疫情防控的同時，也要強化結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療和管理等各項工作措施。在加強患者發(fā)現(xiàn)方面，結(jié)核病定點醫(yī)院應(yīng)逐步有序恢復(fù)結(jié)核病診斷治療和登記報告等各項服務(wù)，疾病預(yù)防控制機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加強肺結(jié)核主動篩查，尤其是家庭密切接觸者等重點人群的篩查和隨訪觀察。在加強患者治療方面，結(jié)核病患者在治療過程中如發(fā)生發(fā)熱，要注意進(jìn)行不明原因發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷，如有可疑的流行病學(xué)史，一定要即刻隔離并進(jìn)行相關(guān)的篩查，防止出現(xiàn)COVID-19的家庭內(nèi)或院內(nèi)傳播；結(jié)核病定點醫(yī)院應(yīng)對就診患者疫情防控期間的治療情況進(jìn)行綜合評估，如患者中斷治療應(yīng)考慮是否需要調(diào)整治療方案；疾病預(yù)防控制機構(gòu)要全面分析掌握轄區(qū)內(nèi)在治結(jié)核病患者近期服藥和隨訪復(fù)查情況，尤其是異地滯留患者的服藥情況，并告知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)督促患者按時就診配藥和復(fù)查。在加強患者管理方面，由于近期外出務(wù)工和滯留外地返回人員必將大量增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要及時掌握每例結(jié)核病患者的服藥情況及去向；對流出的患者要及時告知上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，并與流入地疾病預(yù)防控制機構(gòu)做好對接；對流入的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)盡快落實督導(dǎo)管理措施。

(二)加強科學(xué)研究和評估，綜合研判COVID-19疫情對結(jié)核病防控造成的長期影響

目前來看，SARS-CoV-2不會像SARS病毒那樣很快在人間消失，而更有可能是比較長期地在人間存在和傳播。因此，COVID-19與結(jié)核病之間在臨床、流行病學(xué)和防控等方面必然會相互關(guān)聯(lián)、相互影響。一方面，要深入開展相關(guān)科學(xué)研究，既要明確SARS-CoV-2感染對肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后影響等臨床問題，也要闡明SARS-CoV-2感染是否會改變結(jié)核感染、發(fā)病和傳播進(jìn)程等流行病學(xué)問題。另一方面，要深入細(xì)致評估COVID-19疫情對結(jié)核病防控可能會造成的長期影響，并適時調(diào)整現(xiàn)有防控措施。對COVID-19疫情初期采取的臨時措施，如滯留外地的結(jié)核病患者的臨時取藥機制，或者因COVID-19疫情而被增加使用的替代措施，如利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)開展診療咨詢服務(wù)，使用微信、電子藥盒和手機APP等新工具[25-26]進(jìn)行患者督導(dǎo)服藥等，值得進(jìn)一步評估其應(yīng)用效果及推廣應(yīng)用的可行性。如異地取藥機制和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)如何應(yīng)用于流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理，遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)如何覆蓋至縣級醫(yī)療機構(gòu)，從而能真正做到患者不出縣就能獲得優(yōu)質(zhì)結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)。對COVID-19臨床診療和防控體系的資源也應(yīng)加以充分利用，比如：如何利用COVID-19患者監(jiān)測體系開展肺結(jié)核患者監(jiān)測；如何利用SARS-CoV-2檢測平臺開展結(jié)核病分子生物學(xué)檢測，國內(nèi)外已有幾個企業(yè)已經(jīng)研發(fā)完成核酸檢測平臺可同時用于SARS-CoV-2和MTB檢測，利用同一檢測平臺同時開展多種傳染病的篩查和檢測已被證明是科學(xué)可行的[27]。

(三)利用新一輪公共衛(wèi)生建設(shè)契機，進(jìn)一步加強結(jié)核病防治體系和能力建設(shè)

《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》明確提出要逐步向結(jié)核病綜合防治服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，至今已有10余年，然而截至目前很多地區(qū)轉(zhuǎn)型過程中遇到的問題尚未得到解決。這些問題很多已不是結(jié)核病防治領(lǐng)域的技術(shù)問題，而是整個公共衛(wèi)生體制機制的問題。中央已提出要完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的要求，我國將加大公共衛(wèi)生體系建設(shè)的投入，疾病預(yù)防控制體系即將迎來一個新的春天，也為結(jié)核病預(yù)防控制體系建設(shè)提供了良好契機。結(jié)核病防治專業(yè)人員要緊緊抓住這一契機，深刻領(lǐng)會國家和各地的建設(shè)目標(biāo)和總體要求，既要在結(jié)核病防治服務(wù)體系、基層防控能力、醫(yī)防合作、專業(yè)隊伍等方面找準(zhǔn)短板和不足，提出補短板、堵漏洞、強弱項的政策建議和意見；也要立足世界科技前沿，規(guī)劃好大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)為疫情監(jiān)測分析、遠(yuǎn)程診療、患者督導(dǎo)管理等提供科技支撐[28]；同時要運用好基因測序等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)實現(xiàn)MTB快速鑒定、闡明其進(jìn)化機制和傳播網(wǎng)絡(luò)等[29-30]，從而達(dá)到結(jié)核病的動態(tài)防控、科學(xué)防控和精準(zhǔn)防控目標(biāo)。