戴驥華

（韶關(guān)市核工業(yè)四一九醫(yī)院，廣東 韶關(guān)）

0 引言

闌尾炎（Appendicitis）屬于普外科臨床的一種常見急腹癥，是由多因素而形成的炎性改變，多發(fā)于青年男性，且有急性與慢性之分。急性闌尾炎通常是由于闌尾梗阻、闌尾腔內(nèi)細(xì)菌感染或其他病癥引起內(nèi)在神經(jīng)反射導(dǎo)致，而針對慢性闌尾炎而言，通常是由于急性闌尾炎發(fā)作時病灶未能徹底清除，病情遷延不愈而致。闌尾炎臨床癥狀以右下腹疼痛為典型，此外還可伴或不伴發(fā)熱、食欲減退、消化不良、腹部壓痛或反跳痛等癥狀。開腹手術(shù)是既往臨床處理闌尾炎的首選方法，已經(jīng)有100 余年的歷史了，多數(shù)病人可用小切口完成，但創(chuàng)傷較明顯、出血量較多、誤診率較高，并且術(shù)后導(dǎo)致切口感染的概率較高[1-2]。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)與醫(yī)生操作技術(shù)越來越嫻熟，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)替代，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)憑借存在微創(chuàng)、術(shù)后瘢痕小、符合美學(xué)要求的特點(diǎn)，同時疼痛輕、出血少、安全可靠，診斷精準(zhǔn)與恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而深受廣大醫(yī)者與患者的青睞，現(xiàn)已成為治療闌尾炎的一種重要手段。為了解腹腔鏡手術(shù)在急、慢性闌尾炎患者中的應(yīng)用效果，本文就200 例急、慢性闌尾炎患者的臨床資料做了相關(guān)研究與比較，具體示下。

1 資料與方法

1.1 資料

此次所選200 例急、慢性闌尾炎患者均于2016 年3 月至2019 年3 月在本醫(yī)院接受腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴存在下腹部不同程度壓痛或反跳痛，伴惡心、嘔吐及腹部不適等癥狀，后經(jīng)臨床系統(tǒng)診斷確診；②臨床資料完整；③具有手術(shù)指征；④患者及家屬知曉此次研究內(nèi)容，已在研究同意文件上簽名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②伴心腦血管疾?。虎蹛盒阅[瘤；④重癥感染或處于急性感染期；⑤近6 個月有腹部手術(shù)史；⑥無法全程配合研究調(diào)查。其中急性闌尾炎組124 例，男性66 例，女性58 例，年齡最高46 歲，最低19 歲，平均（31.2±4.5）歲；體重最大70 kg，最小37 kg，平均（46.8±5.8）kg。慢性闌尾炎組76 例，男性39 例，女性37 例，年齡最高46 歲，最低20 歲，平均（30.8±4.3）歲；體重最大71 kg，最小38 kg，平均（47.1±6.2）kg。將急、慢性闌尾炎組患者的基線資料（性別構(gòu)成比、平均年齡以及平均體重等）輸入統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS 20.0）處理，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

兩組均按照“3 孔法”進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)于氣管插管全身麻醉、仰臥位（頭低腳高，且左側(cè)稍高于右側(cè)）下操作，經(jīng)右腹做一切口（長度：1 cm），置入氣腹針，注入二氧化碳?xì)怏w，為患者建立腹內(nèi)壓約13 mmHg 的人工氣腹，完成氣腹的建立后緩慢置鏡，鏡下對穿刺口下端進(jìn)行仔細(xì)觀察，判斷是否有血管或腸管損傷的情況發(fā)生；再于麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做切口（長度：5 mm），置入套管；術(shù)中將原體位轉(zhuǎn)換為右側(cè)稍高于左側(cè)15°的仰臥位，仍保持頭低腳高。利用腹腔鏡探查患者全腹，采取適當(dāng)?shù)姆绞角宄粌?nèi)積液及膿性分泌物。采用抓鉗將網(wǎng)膜、小腸撥開，以方便定位闌尾位置。將闌尾上挑，找到闌尾系膜后將其夾閉并離斷；于闌尾根部套緊圈套器，將闌尾殘端切斷后經(jīng)主操作孔取出，術(shù)畢給予腹腔局部沖洗、釋放人工氣腹等處理。

1.3 評估項目

（1）觀察并統(tǒng)計急性闌尾炎組與慢性闌尾炎組患者的手術(shù)處理效果，包括：①一次性手術(shù)成功率；②腹腔引流率；③再次手術(shù)率；④中轉(zhuǎn)開腹率。

（2）記錄急性闌尾炎組與慢性闌尾炎組患者的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)，包括：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③排氣時間；④首次進(jìn)食時間；⑤術(shù)后疼痛評分。其中術(shù)后疼痛評分參照可視模擬評分法（VAS）[3]評定，總分0～10 分，評分越高，表示術(shù)后疼痛程度越明顯。

（3）兩組患者臨床療效比較：痊愈，患者恢復(fù)快，療效好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；有效，患者恢復(fù)速度較快，并發(fā)癥發(fā)生情況較少；無效，患者恢復(fù)慢，有較多例并發(fā)癥發(fā)生?？傆行?（痊愈+有效）/總患者例數(shù)×100%。

（4）觀察并統(tǒng)計急性闌尾炎組與慢性闌尾炎組患者發(fā)生切口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的總概率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行分析處理，計量資料采用t 檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急、慢性闌尾炎組的手術(shù)處理結(jié)果

急性闌尾炎組的一次性手術(shù)成功率、腹腔引流率、再次手術(shù)率及中轉(zhuǎn)開腹率與慢性闌尾炎組的一次性手術(shù)成功率、腹腔引流率、再次手術(shù)率與中轉(zhuǎn)開腹率比較基本相當(dāng)，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 急、慢性闌尾炎組的手術(shù)處理結(jié)果[n(%)]

2.2 急、慢性闌尾炎組的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)記錄結(jié)果

兩組的術(shù)后疼痛評分比較接近，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；但與急性闌尾炎組相比，慢性闌尾炎組其余各項手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)（手術(shù)時間、排氣時間及首次進(jìn)食時間等）均顯著占優(yōu)，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 急、慢性闌尾炎組的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)記錄結(jié)果

表2 急、慢性闌尾炎組的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)記錄結(jié)果

組別 手（術(shù)m時in）間 術(shù)（中m出L血）量術(shù)時后間排（氣d）首時次間進(jìn)（食d）評術(shù)分后（疼分痛）急（性n闌=1尾24炎）組46.51±3.79 14.98±1.24 2.79±0.82 2.51±0.69 3.48±0.54慢性（闌n=尾76炎）組35.43±1.82 11.20±1.08 1.58±0.64 1.74±0.33 3.51±0.63

2.3 急、慢性闌尾炎組的臨床療效

慢性闌尾炎組中，痊愈42 例，有效29 例，無效5 例，總有效率為93.42%；急性闌尾炎組中，痊愈62 例，有效47 例，無效15 例，總有效率為87.90%。慢性闌尾炎組的總有效率高于急性闌尾炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體情況如表3 所示。

表3 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.4 急、慢性闌尾炎組的并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計結(jié)果

慢性闌尾炎組發(fā)生切口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的總概率明顯比急性闌尾炎組更低，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表4 急、慢性闌尾炎組的并發(fā)癥率統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

3 討論

闌尾炎的罹患率很高，在所有急腹癥中發(fā)病率居于首位[4]。其病因復(fù)雜，與多種因素導(dǎo)致的炎性改變有密切關(guān)系，患者以青年為主，且男性較女性多見。目前臨床上接觸到的闌尾炎多為急性闌尾炎，慢性闌尾炎相對較少[5]。急性闌尾炎在臨床上最典型的表現(xiàn)是腹痛，在急性闌尾炎初期，患者通常表現(xiàn)為中上腹或臍周疼痛，隨著時間延長，炎癥波及漿膜層和壁腹層膜后，疼痛逐漸固定于右下腹，部分急性闌尾炎患者還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，同時肥胖或是盲腸后位闌尾炎患者有明顯反跳痛現(xiàn)象。而對于慢性闌尾炎患者而言，以腹部有明顯壓痛為典型癥狀，在重壓時出現(xiàn)，位置恒定，范圍較小。通常還會有間斷性隱痛或脹痛，且疼痛一般出現(xiàn)在飽餐、運(yùn)動、勞累或者是受涼及長期站立之后，除此之外，還會出現(xiàn)消化不良，食欲不振等癥狀，長此以往導(dǎo)致體重下降。

手術(shù)是公認(rèn)治療急、慢性闌尾炎最有效的一種手段。開腹闌尾切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用最早可追溯到1894 年，其應(yīng)用價值已得到大量研究實踐的佐證，但切口較大、并發(fā)癥較多、恢復(fù)時間較長，因此并非治療急、慢性闌尾炎的首選手段[6]。腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，通過把腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，利用數(shù)字?jǐn)z影技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，醫(yī)生根據(jù)監(jiān)視器屏幕上的器官不同角度圖像，有助于疾病的分析與判斷，確保診斷的準(zhǔn)確率。同時由于其在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)環(huán)境影響小，患者受到的創(chuàng)傷小，由專業(yè)醫(yī)師操作，時間短、恢復(fù)快，術(shù)后不影響正常生理功能，加上微創(chuàng)手術(shù)無需開刀，因此對盆腔的干擾小，腹部美容效果也較好。腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，兩者均有較高的安全性和治療效果，但對于妊娠期闌尾炎或者異位闌尾炎的患者而言，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的誤診率可高達(dá)35%～55%，不及時診治可導(dǎo)致早產(chǎn)和流產(chǎn)，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)的診斷精確率更高，能夠有效診斷疾病。同時腹腔鏡闌尾切除術(shù)是一種安全可靠的方法，術(shù)后并發(fā)癥通常都是由于操作不當(dāng)引起的，研究顯示，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對腹腔的刺激和感染，出血少、痛苦少，并且一般采用全麻醉，安全性較高；平均住院時間較短，尤其是在老年人及小兒患者、肥胖患者、急性化膿闌尾炎患者、壞疽性穿孔性闌尾炎合并腹膜炎患者，術(shù)后早期就能下床，睡眠姿勢也可較為隨意，可大大減輕家屬陪伴護(hù)理的強(qiáng)度。

近年來，受益于醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用日漸普遍，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對急、慢性闌尾炎的治療也見于大量研究報道中。腹腔鏡闌尾切除術(shù)符合現(xiàn)代外科學(xué)倡導(dǎo)的微創(chuàng)與美觀理念，手術(shù)切口小、疼痛輕、安全性好，術(shù)中利用腹腔鏡直視全腹，能夠獲得較清晰且范圍較大的術(shù)野，對于發(fā)現(xiàn)微小病變有重要作用。此外，該微創(chuàng)手術(shù)借助套管與腹壁組織隔離，還可盡量避免接觸到腔內(nèi)膿液以及損害周圍組織，在預(yù)防腹腔膿腫、感染等并發(fā)癥方面也較有利。

多項研究證明，對急、慢性闌尾炎患者實施腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療均有較理想的效果，但急性闌尾炎患者普遍存在穿孔、粘連以及盲腸水腫等問題，術(shù)中操作相對繁瑣，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)水腫裂開，不僅增加了手術(shù)難度，同時也加大了闌尾殘端瘺的發(fā)生風(fēng)險[7]。術(shù)中沖洗膿腫不當(dāng)，還可能導(dǎo)致腹腔感染，使患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的情況。而慢性闌尾炎患者通常無闌尾膿腫、周圍組織粘連等問題，因而采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)處理的效果較好[8]。此次通過對200 例急、慢性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行研究與分析，我們同樣證實了這一觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，慢性闌尾炎組患者除術(shù)后疼痛評分與急性闌尾炎組相當(dāng)外（P＞0.05），其手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間以及首次進(jìn)食時間較急性闌尾炎組均有明顯縮短（P＜0.05），術(shù)中出血量較急性闌尾炎組明顯減少（P＜0.05），說明對急、慢性闌尾炎患者應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)處理的術(shù)后疼痛相當(dāng)，不會明顯增加患者的痛苦，但相對來說，慢性闌尾炎患者的手術(shù)操作更省時、出血更少，并且對促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)也更有利，與急性闌尾炎患者相比有更加理想的手術(shù)處理效果。從兩組的手術(shù)處理情況來看，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對急、慢性闌尾炎患者的處理效果均較理想，兩組的一次性手術(shù)成功率、腹腔引流率、再次手術(shù)率及中轉(zhuǎn)開腹率均較為接近（P＞0.05）；慢性闌尾炎組的總有效率高于急性闌尾炎組，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合兩組的手術(shù)安全性分析，可見與急性闌尾炎組相比，慢性闌尾炎組患者發(fā)生切口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的概率明顯下降，總發(fā)生率僅為2.63%。說明慢性闌尾炎患者采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)安全性相對急性闌尾炎更有保障。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對急、慢性闌尾炎患者的治療均有可靠效果，不會增加再次手術(shù)、腹腔引流及中轉(zhuǎn)開腹等問題的發(fā)生，但相對而言，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對慢性闌尾炎的處理效果、安全性均更理想，對于已確診的慢性闌尾炎患者，應(yīng)把握手術(shù)時機(jī)，積極治療，以獲得更好的術(shù)后康復(fù)條件。