張寧，丁彥玲

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院 麻醉科，河北 保定）

0 引言

結(jié)直腸癌已成為最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)，結(jié)直腸癌發(fā)病年齡主要集中在60～74 歲[1]。結(jié)直腸癌主要通過(guò)手術(shù)治療，而更加符合ERAS 理念的腹腔鏡手術(shù)因其較少的術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)快速、痛苦小等特點(diǎn)成為治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式[2]。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)圍術(shù)期的疼痛來(lái)源：切口痛、炎性痛與內(nèi)臟痛設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛方案，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛[3]，比較兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)老年患者炎性反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018 年11 月至2019 年6 月于我院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤的老年患者，年齡≥65 歲；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③術(shù)前未經(jīng)過(guò)放、化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本項(xiàng)研究中使用的藥物過(guò)敏者；②無(wú)法配合或研究過(guò)程中要求退出者；③心動(dòng)過(guò)緩者（心率＜60 次/min）。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立良好的靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。充分表麻后超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺及中心靜脈穿刺。麻醉誘導(dǎo)：依次給予舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字20054171）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252）1.0～1.5 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字）0.2 mg/kg，待達(dá)到適宜的麻醉深度及肌松藥完全起效后插入合適氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172），靜脈泵注瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）0.05～0.15 μg/kg/min、丙 泊 酚（國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20143252）4.0～6.0 mg/kg/h，BIS 值維持在50～60。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率調(diào)整麻醉藥物用量，必要時(shí)使用血管活性藥物維持患者血壓。關(guān)腹時(shí)，停用七氟醚，調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼的用量維持麻醉深度，待縫皮時(shí)停用靜脈麻醉藥，手術(shù)結(jié)束前30 min 給予1 mg 布托啡諾靜脈注射，縫皮時(shí)給予0.5%羅哌卡因20 mL進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)連接并啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵,對(duì)照組采用布托啡諾0.15 mg/kg，實(shí)驗(yàn)組采用布托啡諾0.15 mg/kg、右美托咪定100 μg，均用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，泵速為2 mL/h，追加劑量為0.2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，連續(xù)泵注48 h。待患者恢復(fù)自主呼吸，潮氣量＞6 mL/kg，呼吸頻率12～20 次/min 時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后送往麻醉復(fù)蘇室觀察，待患者Steward 評(píng)分達(dá)4 分以上送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)前30 min、術(shù)畢即刻、術(shù)畢24 h、術(shù)畢72 h 采集外周靜脈血4 mL，1500 r/min 離心15 min 后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)TNF-α 和IL-6 濃度（武漢純度生物科技提供試劑）。記錄兩組患者術(shù)畢48 h 內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡等不良反應(yīng)的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

表1 兩組一般資料的比較

組別 （男性/別女）（年歲齡）（ASⅠA/分Ⅱ級(jí)）（k BgM/m I 2） 時(shí)間手（術(shù)min）（結(jié)手腸術(shù)/部直位腸）實(shí)驗(yàn)組 23/17 66.9±6.0 3/37 23.0±2.6 247.1±50.9 22/18對(duì)照組 22/18 67.2±5.8 2/38 23.5±2.8 244.8±49.9 23/17

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清中TNF-α、IL-6 的在術(shù)畢即刻、術(shù)畢24 h、術(shù)畢72 h 均較術(shù)前增加術(shù)畢24 h、術(shù)畢72 h 血清中TNF-α、IL-6 濃度實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組TNF-α 濃度比較, pg/mL）

表2 兩組TNF-α 濃度比較, pg/mL）

組別 術(shù)前30 min 術(shù)畢即刻 術(shù)畢24 h 術(shù)畢72 h實(shí)驗(yàn)組 6.92±0.43 10.11±0.83 24.32±0.79 8.21±0.55對(duì)照組 6.88±0.46 10.01±0.64 24.98±1.50 11.31±1.89 P 0.604 0.521 0.044 ＜0.01

表3 兩組IL-6 濃度比較, pg/mL）

表3 兩組IL-6 濃度比較, pg/mL）

組別 術(shù)前30 min 術(shù)畢即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組 21.78±0.68 31.77±0.57 62.17±0.57 43.02±0.70對(duì)照組 21.44±0.99 31.56±0.68 63.96±0.72 43.52±1.16 P 0.115 0.181 ＜0.01 0.018

術(shù)畢實(shí)驗(yàn)組患者有2 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組患者有5 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，χ2值為1.409，P 值為0.235，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩等其他并發(fā)癥。

3 討論

布托啡諾作為新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，通過(guò)激動(dòng)k 受體，激動(dòng)、拮抗部分u 受體而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于嗎啡的5～8 倍[4]。而對(duì)于老年患者，指南建議布托啡諾的起始劑量應(yīng)減半或者應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛中[5]。另有研究表明，布托啡諾用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯抑制患者術(shù)后5-羥色胺和P 物質(zhì)、腎上腺濃度的升高，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，從而抑制麻醉及手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定（Dexmedetomidine, DEX）通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素受體，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]。通過(guò)降低中樞交感神經(jīng)活性，降低炎性細(xì)胞因子的水平而發(fā)揮抗炎作用[7]，還可以降低老年患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的發(fā)生率，布托啡諾與右美托咪定現(xiàn)已廣泛、安全地應(yīng)用于圍手術(shù)期。

TNF-α、IL-6 是反應(yīng)機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，其血清水平與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平相關(guān)[8]，兩組患者術(shù)畢即刻、24 h、48 h 血清中IL-6 濃度、TNF-α 濃度均較術(shù)前30 min 增高，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢24 h、48 h 血清中的IL-6 濃度、TNF-α 濃度較對(duì)照組的低，說(shuō)明經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷后，兩組均有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，但兩種藥物協(xié)同應(yīng)用時(shí)可以發(fā)揮更好的降低炎性因子水平的作用。

綜上所述，兩者聯(lián)合應(yīng)用于老年人腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)少，降低術(shù)后早期血清TNF-α 及IL-6 濃度，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，以實(shí)現(xiàn)患者的快速康復(fù)。