舒俊俊，楊 俊

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330008)

妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然分娩發(fā)動前采取人工方法達(dá)到分娩目的[1]。臨床常用于延期妊娠，妊娠晚期合并癥如羊水過少，妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等需要提前終止妊娠且符合陰道試產(chǎn)條件。目前國際主流提倡自然分娩，而我國也致力于降低剖宮產(chǎn)率，對于無明顯產(chǎn)科指征的孕產(chǎn)婦均應(yīng)該給予充分的陰道試產(chǎn)機會[2]。近年來隨著二胎的開放，延期妊娠及妊娠合并癥的孕婦逐年增加，如何采用適宜的引產(chǎn)技術(shù)迅速地使宮頸成熟，提高自然分娩率，得到母嬰的良好結(jié)局，成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點[3]。臨床上常用的促進(jìn)宮頸成熟、增加順產(chǎn)率的方法有宮頸球囊機械性壓迫法(簡稱宮頸球囊)，地諾前列酮栓(欣普貝生)及催產(chǎn)素點滴等。本文探討宮頸雙球囊聯(lián)合催產(chǎn)素、欣普貝生、單純催產(chǎn)素點滴三種引產(chǎn)方法對妊娠晚期引產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年6月在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科因延期妊娠及妊娠合并癥需要終止妊娠的孕足月孕產(chǎn)婦共計303例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、頭位、胎膜完整、陰道分泌物檢查清潔度Ⅰ—Ⅱ，無陰道分娩禁忌。引產(chǎn)指征：1)延期妊娠；2)羊水偏少或羊水過少；3)妊娠期糖尿??；4)妊娠期高血壓；5)妊娠合并其他疾病能夠耐受陰道分娩者，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、甲狀腺功能減退、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠合并肝功能損害等[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有陰道分娩禁忌如前置胎盤，胎盤早剝；有嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥不能耐受陰道分娩者[5]；胎膜早破；陰道炎癥或生殖系統(tǒng)其他嚴(yán)重感染；有哮喘、青光眼等前列腺類藥物使用禁忌證者[6]。

按引產(chǎn)方法的不同將303例孕婦分為3組：球囊組97例，欣普貝生組111例，催產(chǎn)素組95例。3組孕婦年齡(25.8±3.2)歲。3組年齡，胎兒情況，孕周及引產(chǎn)指征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 引產(chǎn)方法

宮頸球囊組：選用裝置為一次性使用子宮頸擴張球囊導(dǎo)管(深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn))。孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，置入陰道窺器，Alice夾住宮頸前唇，卵圓鉗持宮頸球囊經(jīng)宮頸口進(jìn)入宮頸管內(nèi)，向第一個球囊注入生理鹽水40 mL，待子宮內(nèi)球囊充盈后，再向陰道內(nèi)球囊注入生理鹽水40 mL，再依次向子宮內(nèi)球囊注入40 mL陰道內(nèi)球囊注入20 mL，用膠帶將球囊末端固定于患者大腿根部。待12 h后取出球囊，如宮頸成熟，行人工破膜1 h后給予2.5 U催產(chǎn)素點滴直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮。

欣普貝生組：常規(guī)消毒患者外陰后，將欣普貝生10 mg旋轉(zhuǎn)90°橫置于陰道后穹窿處，24 h后取藥，如果已經(jīng)臨產(chǎn)，胎膜破裂，胎兒窘迫，出現(xiàn)子宮過度刺激等及時取出。

催產(chǎn)素組：將2.5 U催產(chǎn)素加入乳酸林格液500 mL，8 滴·min-1開始，每隔30 min調(diào)速1次，直至32 滴·min-1，或出現(xiàn)3～4 次·10 min-1宮縮，連續(xù)使用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

宮頸Bishop評分，分娩發(fā)動時間，總產(chǎn)程時長，新生兒窒息發(fā)生率，新生兒體重，產(chǎn)后出血發(fā)生率，剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比，宮內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

促宮頸成熟標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)宮頸評分提高>3分為顯效，≥1分為有效，<1分為無效[7]。產(chǎn)后出血評價標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血超過500 mL判定為產(chǎn)后出血[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸成熟、分娩發(fā)動時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血及新生兒窒息率比較

球囊組、欣普貝生組促宮頸成熟總有效率高于催產(chǎn)素組(P<0.05)，雙球囊組和欣普貝生組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。欣普貝生組分娩發(fā)動時間明顯快于球囊組及催產(chǎn)素組(P<0.05)。球囊組與欣普貝生組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均低于催產(chǎn)素組(P<0.05)。球囊組與欣普貝生組產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率相當(dāng)(P>0.05)。見表1。

表1 各組宮頸成熟、分娩發(fā)動時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血及新生兒窒息率比較

2.2 剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成

剖宮產(chǎn)指征中，因頭盆不稱致引產(chǎn)失敗為主要原因，占64.3%(36/56),其次是胎兒宮內(nèi)窘迫及宮腔感染。催產(chǎn)素組頭盆不稱引起引產(chǎn)失敗發(fā)生率明顯高于球囊組、欣普貝生組(P<0.05)，見表2。

表2 各組剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成

*P<0.05與催產(chǎn)素組比較。

3 討論

妊娠晚期引產(chǎn)是臨床常見問題，而對于無剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦應(yīng)提倡自然分娩。以往對于過期妊娠、羊水偏少、妊娠期糖尿病等其常見的終止妊娠方式中，剖宮產(chǎn)占主導(dǎo)地位。近年隨著二胎的開放，孕婦對陰道分娩的要求逐漸增高，降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科醫(yī)生的重要目標(biāo)，同時也是衡量醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)。

傳統(tǒng)方法小劑量催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)，有一定的效果，但成功率偏低。一次性使用子宮頸擴張球囊導(dǎo)管是國內(nèi)生產(chǎn)的用于促宮頸成熟的裝置。其原理主要是通過置入的雙球囊對宮頸產(chǎn)生的機械性壓迫作用，促使宮頸變軟，擴張，同時促進(jìn)母體進(jìn)一步產(chǎn)生前列腺素一類物質(zhì)，加速宮頸成熟和擴張，誘發(fā)宮縮，從而達(dá)到催產(chǎn)的目的[9]。其特點為作用時間長，且能產(chǎn)生類似胎頭壓迫宮頸的作用，模擬自然分娩的狀態(tài)和過程，卻又不影響子宮及胎兒的血供，作用溫和。欣普貝生主要成分是地諾前列酮栓(前列腺素E2)，該藥通過藥物直接作用于宮頸，可增加宮頸的彈性蛋白酶活性，增加宮頸細(xì)胞基質(zhì)中水分和黏多糖含量，促使宮頸膠原蛋白纖維消失分離，從而使宮頸軟化，易于擴張[10]。本研究采用宮頸雙球囊聯(lián)合催產(chǎn)素、欣普貝生、單純催產(chǎn)素點滴三種引產(chǎn)方法引產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)在促宮頸成熟方面球囊組與欣普貝生組均優(yōu)于催產(chǎn)素組(P<0.05)，球囊組與欣普貝生組促宮頸成熟效果相當(dāng)(P>0.05)，但出現(xiàn)規(guī)律宮縮及總產(chǎn)程時間欣普貝生組明顯快于球囊組及催產(chǎn)素組(P<0.05)。剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及宮腔感染率和新生兒窒息率方面，球囊組、欣普貝生組均較催產(chǎn)素組更低(P<0.05)。球囊組與欣普貝生組在剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血方面效果相當(dāng)(P>0.05)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素組頭盆不稱引起引產(chǎn)失敗發(fā)生率明顯高于球囊組、欣普貝生組(P<0.05)。在行剖宮產(chǎn)終止妊娠的指征中，頭盆不稱引起引產(chǎn)失敗占首位，此結(jié)果與王斯等[11]的觀點一致，這也解釋了胎兒的頭盆不稱關(guān)系也是導(dǎo)致分娩延遲發(fā)動的原因之一，而且體重較大的胎兒，引產(chǎn)的成功率低[12]。另外，球囊組宮腔感染率較欣普貝生組高，但因例數(shù)太少未作統(tǒng)計分析，其原因可能與球囊是宮腔侵入性操作且放置時間長，容易引起經(jīng)陰道逆行感染有關(guān)[13]，提示使用宮頸球囊時間不宜過長，通常時間不能超過24 h，盡早處置，減少逆行感染。

總之，一次性使用宮頸雙球囊聯(lián)合催產(chǎn)素，欣普貝生的引產(chǎn)效果均優(yōu)于單純催產(chǎn)素點滴，能顯著提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。臨床工作中，可以根據(jù)產(chǎn)婦及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)及經(jīng)濟水平適當(dāng)選擇。