張 艷，劉 洋

(天津市兒童醫(yī)院 新生兒內(nèi)科，天津 300134)

新生兒乳糜胸是由于任何原因?qū)е碌娜槊右郝┤胄厍欢纬尚厍环e液，引起嚴(yán)重呼吸、營養(yǎng)及免疫障礙的一種疾病。該病較罕見，發(fā)病率約為1/10000，病死率高達(dá)20%～50%[1]。本病病因常分為先天性和獲得性，先天性乳糜胸系胸導(dǎo)管發(fā)育缺如或部分梗阻及狹窄，和(或)淋巴管發(fā)育畸形所致，此類患兒多在生后即出現(xiàn)呼吸困難，甚至產(chǎn)檢即可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、胎兒水腫等表現(xiàn)，且多合并有染色體異常；而獲得性乳糜胸主要由于生后胸導(dǎo)管或淋巴管損傷所致，以往產(chǎn)時頸椎及胸椎過度仰伸是導(dǎo)致獲得性乳糜胸的主要原因[2]。本文介紹1例新生兒乳糜胸診治經(jīng)過以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對于本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒女，3天，主因“發(fā)現(xiàn)胸腔積液3天”于2018年7月20日我院就診。入院前3天，患兒母親(孕34+6周)常規(guī)行產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)“胎兒胸腔積液”，隨即住院觀察，于當(dāng)天出現(xiàn)產(chǎn)兆，并順產(chǎn)分娩，患兒生后即出現(xiàn)呼吸困難，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科病房，予“無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、胸腔穿刺引流”等治療3天，胸腔積液反復(fù)增加，呼吸困難無明顯緩解，轉(zhuǎn)來我院。入院查體：體重2 810 g，身長50 cm，頭圍34 cm，胸圍33 cm，腹圍32 cm，體溫35.6 ℃，呼吸60次/min，脈搏132次/min，血壓65/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清，精神弱，全身無明顯浮腫，呼吸促，三凹征(+)，顏面及肢端皮膚發(fā)紺明顯，經(jīng)皮測血氧飽和度78%，前囟張力不高，雙側(cè)胸廓基本對稱，雙肺呼吸音減低，右側(cè)為著，雙肺可聞及痰鳴音，心音有力、律齊，未聞及雜音，腹軟不脹，肝臟右肋下1.0cm，手足末梢溫暖，脈搏尚有力，前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管再充盈時間2 s。急診胸片示“新生兒肺炎、右側(cè)胸腔積液”；超聲示雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)約40 mm，左側(cè)約28 mm)，腹部未見明顯異常。入院診斷：(1)新生兒胸腔積液。(2)新生兒肺炎。(3)早產(chǎn)兒(孕34+6周，AGA)?；純鹤≡汉罅⒓葱杏覀?cè)胸腔穿刺，引流出黃色液體約50 ml(圖1), 隨后連接胸腔閉式引流。住院當(dāng)天胸水常規(guī)回報示：外觀黃濁，蛋白+，白細(xì)胞9.03×109/L，單核8.9×109/L，多核0.13×109/L，考慮為乳糜液可能；后化驗逐步回報示：胸水膽固醇1.02 mmol/L，甘油三酯4.57 mmol/L；病原培養(yǎng)陰性?；純盒行厍婚]式引流后呼吸困難逐漸緩解，后予頭罩吸氧、持續(xù)胸腔閉式引流、禁食、完全腸外營養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充免疫球蛋白、人血白蛋白、血漿支持等保守治療。住院2天，24小時內(nèi)胸水引流量最多達(dá)190 ml，后逐漸減少。住院4天復(fù)查胸片提示右側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)胸腔積液基本吸收。住院10天胸腔引流量減少(24小時內(nèi)胸水引流量約10 ml)，行胸部非增強(qiáng)MRI掃描，發(fā)現(xiàn)患兒“胸導(dǎo)管于主動脈弓水平下方胸導(dǎo)管局部擴(kuò)張”(圖2)。住院18天行胸片檢查未見胸腔積液，開始予患兒深度水解蛋白奶喂養(yǎng)，逐漸長奶，患兒一般狀況良好，住院23天好轉(zhuǎn)出院。住院期間查心電圖正常，超聲心動圖示動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉；血、尿、便常規(guī)(-)；血生化：電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、心肌酶均正常；血甘油三酯0.7 mmol/L，膽固醇2.2 mmol/L，正常；血TORCH(弓形蟲、梅毒螺旋體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)、支原體(MP)、衣原體(CP)、細(xì)小病毒B19、真菌及血培養(yǎng)均(-)；Ig正常；尿代謝病篩查:陰性；染色體：46XY。出院診斷：(1)新生兒先天性乳糜胸；(2)新生兒肺炎；(3)動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉；(4)早產(chǎn)兒(孕34+6周，AGA)。出院后于我科門診隨診，逐漸增加奶量，至出院后半年更換為普通配方奶喂養(yǎng)，患兒無不適表現(xiàn)，至目前患兒輔食添加正常，生長發(fā)育及精神運動發(fā)育適齡。

圖1 乳糜液外觀

圖2 患兒胸部非增強(qiáng)MRI影像

2 討 論

2.1乳糜液的形成及胸導(dǎo)管解剖特征 人體經(jīng)小腸上皮細(xì)胞吸收脂肪分解產(chǎn)物，其中短鏈及中鏈脂肪酸經(jīng)一系列水解轉(zhuǎn)運過程后能夠直接吸收入血，而長鏈脂肪酸經(jīng)分解再合成后在膽汁鹽的作用下，連同磷脂及膽固醇與脂蛋白等結(jié)合形成乳糜微粒，由小腸絨毛的中心乳糜管吸收，經(jīng)腸淋巴管及腸干進(jìn)入乳糜池，再通過胸導(dǎo)管最終匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈，進(jìn)入體循環(huán)[3]。

胸導(dǎo)管在第2腰椎水平起始于乳糜池，向上走行至第12胸椎下緣附近經(jīng)主動脈裂孔進(jìn)入胸腔，在胸腔內(nèi)胸導(dǎo)管介于食管后、脊柱右前、胸主動脈和奇靜脈之間[4]，在胸6-5椎體水平胸導(dǎo)管逐漸向左側(cè)斜行，進(jìn)入上縱膈，最后跨越中線沿食管的左緣上行至胸廓上口，胸導(dǎo)管繼續(xù)向上達(dá)第7頸椎水平后進(jìn)入靜脈角或左鎖骨下靜脈和左頸內(nèi)靜脈中的任意一條[5]?；谛貙?dǎo)管走行特點，位于第6胸椎以下的胸導(dǎo)管損傷時常引起右側(cè)乳糜胸，而第5胸椎以上的胸導(dǎo)管受損時常引起左側(cè)乳糜胸。

2.2先天性乳糜胸診斷 先天性乳糜胸的標(biāo)準(zhǔn)有：出現(xiàn)癥狀時日齡小于28天；入院時年齡小于2個月；存在胸腔積液；胸水淋巴細(xì)胞數(shù)占80%以上，或甘油三酯含量>1.24 mmol/L和(或)外觀呈牛奶樣，但若穿刺時患兒尚未開奶，胸腔積液可呈淡黃色澄清液與血清相似[6]。故結(jié)合本文病例特點，診斷先天性乳糜胸明確。

為進(jìn)一步明確病因，可完善病原、染色體、代謝病篩查以及影像學(xué)檢查。本例患兒血及乳糜液病原檢查均陰性，血染色體檢查未發(fā)現(xiàn)異常，尿代謝病篩查陰性，不支持感染、染色體異常及遺傳代謝性疾病。目前顯示胸導(dǎo)管的影像學(xué)方法主要有直接淋巴管造影術(shù)、核素淋巴顯像及核磁。淋巴管造影術(shù)是直接經(jīng)淋巴管或者淋巴結(jié)注入造影劑，進(jìn)行淋巴系統(tǒng)顯像；核素淋巴顯像是通過皮膚注射放射性核素示蹤劑，再用閃爍照相機(jī)得到核素在體內(nèi)分布，以顯示淋巴管結(jié)構(gòu)及功能。直接淋巴管造影術(shù)是淋巴管成像的"金標(biāo)準(zhǔn)", 核素淋巴顯像是目前臨床最常用的檢查方法[7], 但上述兩種方法均為有創(chuàng)，需引入外源性對比劑，有對比劑過敏風(fēng)險、耗時長、有核素輻射等不足。此外，淋巴管有自發(fā)收縮功能，以及存在結(jié)構(gòu)異?？赡埽@些因素均可能導(dǎo)致造影劑及核素在淋巴管處滯留，而不能上行至整個胸導(dǎo)管。而非增強(qiáng)MRI檢查不需要對比劑、無創(chuàng)、對于軟組織有很高的分辨率。Hayashi等[8]在1999年即利用非增強(qiáng)MRI來顯示胸導(dǎo)管，其后技術(shù)不斷更新，胸導(dǎo)管顯示率可達(dá)94%[9]。其缺點是不能反映淋巴管動態(tài)信息，以及存在由于自身生命活動所產(chǎn)出的影像偽影。綜合考慮新生兒期選擇無創(chuàng)、無核素輻射以及對于胸導(dǎo)管顯示率亦較高的非增強(qiáng)MRI檢查更實用，且容易得到家屬的配合。本文中患兒使用非增強(qiáng)MRI胸導(dǎo)管成像，結(jié)果提示胸導(dǎo)管于主動脈弓水平下方胸導(dǎo)管局部擴(kuò)張，清楚顯示了胸導(dǎo)管走行及病變部位，明確病因，同時為后期可能的手術(shù)干預(yù)提供影像支持。

2.3乳糜胸治療 新生兒乳糜胸多采取內(nèi)科保守治療，保守治愈率可達(dá)75%[10]。Bialkowski等[11]一項前瞻性研究顯示，90%以上乳糜胸患兒在早期需要呼吸機(jī)輔助通氣。大量胸腔積液引起呼吸困難時胸腔穿刺術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)是呼吸支持的重要組成部分；同時，持續(xù)胸腔引流可使得臟層胸膜和壁層胸膜貼合，以阻止淋巴液漏出。

由于中短鏈脂肪酸可以直接吸收入血，而長鏈脂肪酸經(jīng)多種生化作用形成乳糜液，故保守治療的重要措施就是要減少或禁止長鏈脂肪酸的攝入，飲水亦會引起胃腸道淋巴循環(huán)增加，故早期治療一般以禁食及全腸外營養(yǎng)為主，以減少乳糜液的產(chǎn)生。一般禁食至2周以上，胸腔積液減少可考慮逐漸恢復(fù)喂養(yǎng)。目前多選擇給予低脂、高蛋白、高熱量、富含中鏈三酰甘油(MCT)配方奶，以減少乳糜液形成，MCT配方奶喂養(yǎng)臨床應(yīng)用已經(jīng)較為普遍，一般喂養(yǎng)至生后6個月，胸腔積液無反復(fù)可改為普通配方奶喂養(yǎng)及添加輔食[12]。乳糜液中含有大量蛋白、脂肪、電解質(zhì)及淋巴細(xì)胞等成分，故患兒胸腔積液丟失大量乳糜液后可出現(xiàn)感染、血栓、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、免疫低下等并發(fā)癥。治療過程中，通常需補(bǔ)充血免疫球蛋白、白蛋白及血紅蛋白，必要時給予血漿輸注，以補(bǔ)充蛋白及凝血因子，改善循環(huán)[13]。

本例患兒生后即出現(xiàn)呼吸衰竭，予呼吸機(jī)輔助通氣治療及胸腔穿刺抽液后乳糜液仍反復(fù)增加，后予禁食、完全腸外營養(yǎng)、持續(xù)胸腔閉式引流后乳糜液逐漸減少。于住院18天胸片提示雙側(cè)未見胸腔積液，開始予深度水解蛋白奶喂養(yǎng)，此為目前臨床最易獲得的中鏈脂肪酸含量最高的配方奶(MCT含量>50%)。本例中患兒恢復(fù)較順利，治療中乳糜液引流量逐漸減少，未出現(xiàn)病情反復(fù)的情況，尚未使用其他藥物(奧曲肽)治療。

奧曲肽是一種長效生長抑素類似物，它主要通過抑制消化液分泌及釋放，引起血管收縮，減少淋巴液產(chǎn)生、回流及腸吸收，使胸導(dǎo)管漏口愈合[14]。其不良反應(yīng)有肝腎功能損害、暫時性甲狀腺功能、血糖水平異常，甚至壞死性小腸結(jié)腸炎等。目前奧曲肽應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Pefisson等[15]研究顯示，奧曲肽治療組和對照組患兒病情恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

多數(shù)患兒經(jīng)內(nèi)科2～4周保守治療后可治愈，內(nèi)科治療無效后少數(shù)需外科手術(shù)治療，主要手術(shù)方法包括胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、胸膜腹膜分流術(shù)、胸膜剝離術(shù)、胸膜固定術(shù)等。由于需外科干預(yù)的患兒多為胸水反復(fù)增加、水腫明顯、營養(yǎng)狀況較差，故預(yù)后效果欠佳。

新生兒乳糜胸是一種較罕見疾病。先天性乳糜胸在胎兒期即可出現(xiàn)，以孕32～33周多見，由產(chǎn)前超聲可發(fā)現(xiàn)胸腔積液。其病因以先天性胸導(dǎo)管及淋巴管發(fā)育異常多見。臨床多合并有肺發(fā)育不良、胎兒水腫以及早產(chǎn)分娩風(fēng)險。診斷可通過胸腔積液中淋巴細(xì)胞數(shù)量，甘油三酯、膽固醇水平等指標(biāo)確診。胸導(dǎo)管非增強(qiáng)MRI檢查無創(chuàng)、無輻射，可以為患兒進(jìn)一步尋找病變部位提供幫助。有研究提示單側(cè)胸腔積液、未合并胎兒水腫的患兒，存活率可達(dá)73%～100%，且預(yù)后較好[16]。大多患者經(jīng)保守治療有效，以胸腔引流、飲食調(diào)整、營養(yǎng)支持為主，藥物治療目前以奧曲肽應(yīng)用最廣，但療效不確定；保守治療失敗，特別是出現(xiàn)并發(fā)癥者，可選擇手術(shù)治療。而胎齡小于 34 周早產(chǎn)、低出生體重、存在胎兒水腫、大量胸腔積液、合并腹腔積液及遺傳代謝性疾病的患兒，則預(yù)后很差[17]。