陳宏泉 陸曉鷗 江水 梁淑雅 許璐璐 陳官芝

[摘要] 目的 評價以案例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法（CBL）和以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 在中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中，檢索1990—2018年間發(fā)表的關(guān)于CBL與LBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用效果的隨機對照研究（RCTs），采用RevMan 5.3進行Meta分析。結(jié)果 共納入6項RCTs，包括985名醫(yī)學(xué)生，其中CBL組492名，LBL組493名。Meta分析結(jié)果顯示，與LBL相比，CBL能夠提高醫(yī)學(xué)生皮膚性病學(xué)的考試成績（MD=6.74，95%CI=5.50～7.98，P<0.01）和教學(xué)滿意度（SMD=1.49，95%CI=1.15～1.83，P<0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中CBL的效果優(yōu)于LBL。

[關(guān)鍵詞] 教學(xué)方法;皮膚病學(xué);性病學(xué);Meta分析

[中圖分類號] R75 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）02-0241-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.025 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200303.1449.013.html;2020-03-04 12：25：59

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of case-based learning （CBL） （based on cases） versus lecture-based lear-ning （LBL） （based on lectures） in the clinical teaching of dermatovenereology. ?Methods The databases including CNKI， VIP， and Wanfang Data were searched for randomized controlled trials （RCTs） on the effect of CBL and LBL in the clinical teaching of dermatovenereology published in 1990—2018， and RevMan 5.3 was used for Meta-analysis. ?Results A total of 6 RCTs with 985 students were included， with 492 in the CBL group and 493 in the LBL group. The Meta-analysis showed that compared with LBL， CBL improved the test score of dermatovenereology （mean difference=6.74，95% confidence interval [CI]=5.50-7.98，P<0.01） and degree of satisfaction with teaching among the medical students （standardized mean difference=1.49，95%CI=1.15-1.83，P<0.01）. ?Conclusion CBL has a better effect than LBL in the clinical teaching of dermatovenereology.

[KEY WORDS] teaching methods; dermatology; venereology; Meta-analysis

案例教學(xué)法（CBL）最初由美國哈佛大學(xué)倡導(dǎo)，是一種以典型病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，其核心是“以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。通過典型案例引申某一類疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法，以加深對疾病的認識，提高學(xué)生采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷等臨床思維能力[1]，能夠培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的素質(zhì)和能力。皮膚性病學(xué)是一門形態(tài)科學(xué)，為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，與其他學(xué)科相比，皮膚性病學(xué)具有很強的理論性和實踐性。從事皮膚性病學(xué)教學(xué)的教師多同時為教學(xué)醫(yī)院的皮膚性病科醫(yī)生，應(yīng)用案例教學(xué)具有良好的客觀條件，近年來CBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。本研究以傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）為對照，對CBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果進行Meta分析，系統(tǒng)評價CBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 檢索策略及納入標準

檢索1990—2018年間發(fā)表的國內(nèi)文獻，檢索數(shù)據(jù)庫包括萬方、維普、中國知網(wǎng)、讀秀、超星等，檢索詞為“案例教學(xué)法”、“CBL”、“皮膚”。以萬方數(shù)據(jù)庫為例，將檢索范圍設(shè)定為“題名或關(guān)鍵詞”，檢索詞為“案例教學(xué)法”或“CBL”與“皮膚”。納入標準：中國國內(nèi)皮膚科臨床教學(xué)類文獻;隨機對照試驗，實驗組為CBL組，對照組為LBL組;研究對象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生;除CBL與LBL干預(yù)措施不同外其他影響教學(xué)效果的因素保持一致;結(jié)局指標明確、數(shù)據(jù)完備。

1.2 質(zhì)量評價

應(yīng)用“Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具”評價納入的隨機對照試驗的質(zhì)量，該工具主要通過6個方面評價納入的隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險，分別為：選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚。評價結(jié)果通過偏倚風(fēng)險圖和偏倚風(fēng)險總結(jié)圖表示。在偏倚風(fēng)險圖中用百分比顯示以上各類型偏倚中高、低和未知偏倚風(fēng)險的占比，綠色表示低風(fēng)險，紅色表示高風(fēng)險，黃色表示風(fēng)險未知。偏倚風(fēng)險總結(jié)圖顯示每個納入研究的各項偏倚的風(fēng)險情況，“+”表示低風(fēng)險，“-”表示高風(fēng)險，“？”表示風(fēng)險未知。

1.3 干預(yù)措施與結(jié)局指標

CBL組采用CBL教學(xué)，LBL組采用傳統(tǒng)的授課模式教學(xué)。結(jié)局指標包括期末考試成績、教學(xué)滿意度得分。

1.4 數(shù)據(jù)提取

所有數(shù)據(jù)均采用標準的數(shù)據(jù)表格進行獨立提取，從每一篇文獻中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、研究對象、CBL教學(xué)方法、期末成績、教學(xué)滿意度得分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，對數(shù)據(jù)進行均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）計算。對文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1、I2<50%，則說明研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行合并;如果P<0.1、I2≥50%，則說明研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行合并。用排除法進行敏感性分析，每次排除1項研究，查看異質(zhì)性有無明顯變化，若排除某項研究異質(zhì)性明顯降低，說明該研究是異質(zhì)性的主要來源，則對其進行進一步評價，決定是否納入。應(yīng)用倒漏斗圖檢驗有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié) ?果

2.1 文獻篩選及質(zhì)量評價

按照檢索策略進行文獻檢索，依據(jù)納入標準對所得文獻進行篩選。通過檢索共獲得116篇相關(guān)文獻，其中萬方28篇、維普25篇、中國知網(wǎng)29篇、讀秀27篇、超星7篇，通過閱讀題目及摘要排除非皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)類文獻和重復(fù)及綜述文獻106篇，對其余10篇文獻進行仔細閱讀，其中2篇文獻的結(jié)局指標是調(diào)查問卷的形式，1篇文獻未給出考試成績數(shù)據(jù)，1篇文獻的考試成績以“不及格”、“及格”、“良好”、“優(yōu)秀”評價，以上4篇文獻被排除，有6篇文獻最終納入Meta分析。應(yīng)用“Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具”對所納入的文獻進行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示本次分析所納入的隨機對照試驗研究方法學(xué)質(zhì)量較高，發(fā)生偏倚可能性較低。文獻篩選流程及偏倚風(fēng)險分析結(jié)果見圖1～3。

2.2 納入研究特征

共有6篇文獻共計985名醫(yī)學(xué)生納入Meta分析，其中CBL組492名，LBL組493名。6篇文獻的特征見表1。

2.3 期末考試成績分析

本文6項研究均給出了期末考試成績，研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機效應(yīng)模型研究。其結(jié)果顯示，MD=8.91，95%CI=2.98～14.83，P=0.003。

敏感性分析結(jié)果顯示，剔除陶瓊等[4]的研究后對本分析的異質(zhì)性影響較大，說明陶瓊等的研究是異質(zhì)性的主要來源。重新評價該項研究，隨機分組方面該研究是以班級為單位進行隨機分組，而其他研究均以學(xué)生為單位進行隨機分組，該研究的對象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3年制大專班的學(xué)生，其他研究的對象為參加皮膚科見習(xí)或?qū)嵙?xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，在教學(xué)方法上該研究未提到組織學(xué)生進行討論，而其他研究均提出學(xué)生間進行討論或?qū)W生與教師間討論。由于該項研究在隨機分組、研究對象及干預(yù)措施方面均與其他研究有較大差異，所以從本分析中剔除該項研究。剔除后分析結(jié)果顯示，研究間的異質(zhì)性較?。≒=0.13，I2=44%）;采用固定效應(yīng)模型進行分析，MD=6.74，95%CI=5.50～7.98，P<0.000 01，表明CBL組期末考試成績高于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

2.4 教學(xué)滿意度得分

有2項研究給出了教學(xué)滿意度得分，研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.30，I2=6%）。采用固定效應(yīng)模型分析，SMD=1.49，95%CI=1.15～1.83，P<0.000 01，表明CBL組教學(xué)滿意度得分高于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除每項研究后的合并效應(yīng)量及異質(zhì)性均無明顯變化，提示本分析所得結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用倒漏斗圖對納入文獻的發(fā)表偏倚進行分析，結(jié)果表明漏斗圖圖形基本對稱，說明無明顯發(fā)表偏倚存在。見圖6。

3 討 ?論

皮膚性病學(xué)為一門基于形態(tài)學(xué)的診斷學(xué)科，針對普通的醫(yī)學(xué)生而言，難以通過乏味的教材文字描述與晦澀的術(shù)語掌握皮膚病的概念與內(nèi)涵，導(dǎo)致書本中的理論知識與臨床實際產(chǎn)生脫節(jié)現(xiàn)象。隨著皮膚科領(lǐng)域不斷擴大，新病種逐年增加以及性傳播疾病的隱私性，給臨床實習(xí)教學(xué)增加一定的難度。皮膚科作為臨床科室，實習(xí)時間短、教授內(nèi)容多，學(xué)生難以在有限時間內(nèi)熟練掌握專業(yè)知識[8]。在皮膚性病學(xué)教學(xué)中引入CBL，分析臨床典型病例，具有高度擬真性，可以動態(tài)體驗皮疹的轉(zhuǎn)歸，深刻理解病變特點[9]。CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中選取真實案例，具有實戰(zhàn)性質(zhì)的討論式教學(xué)特點，大大提高了臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了他們的臨床思維和實踐能力（包括病史采集、查體、文獻檢索等），也極大地培養(yǎng)了臨床學(xué)生獨立思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)歸納問題的能力。CBL教學(xué)法在教學(xué)過程中模擬了臨床診療工作程序，有利于臨床學(xué)生盡快實現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書式思維模式的轉(zhuǎn)變，從而提高他們解決臨床問題的能力[10]。

肖異珠等[11]以210名臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生為研究對象，對比分析CBL與LBL教學(xué)法在皮膚性病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示CBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)方法在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、人際溝通能力、合作意識以及課堂氣氛等方面都有較好效果。目前，CBL教學(xué)法在實際應(yīng)用過程中仍有局限性，首先病例的選擇和問題的構(gòu)建直接影響著教學(xué)效果，對教師的能力要求更高，并且CBL教學(xué)法應(yīng)用于皮膚性病學(xué)的教學(xué)還沒有足夠的經(jīng)驗。其次，尚無系統(tǒng)性的CBL教學(xué)病例庫，CBL教學(xué)法缺乏標準化，現(xiàn)有教材并不適合CBL教學(xué)模式的要求。

本研究系統(tǒng)評價了CBL教學(xué)法在我國皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，共納入6篇文獻，包含985名醫(yī)學(xué)生。通過對期末考試成績和教學(xué)滿意度得分兩方面進行比較分析，結(jié)果表明CBL組在期末考試成績和教學(xué)滿意度得分兩方面均優(yōu)于LBL組，提示在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法的效果優(yōu)于LBL教學(xué)法。

綜上所述，在皮膚性病學(xué)的臨床教學(xué)中，應(yīng)用CBL教學(xué)法能夠取得較好的教學(xué)效果，具有推廣應(yīng)用的價值。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）