費書文 馬金山

【摘要】 目的：初步探討結(jié)核性膿胸在使用胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)時對于手術(shù)時機(jī)的選擇。方法：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)收集符合要求的結(jié)核性膿胸患者病例64例，對所有處于不同階段的病例均進(jìn)行胸腔鏡輔助纖維板剝脫手術(shù)，以手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后放置引流時間及術(shù)后引流量作為觀察指標(biāo)，根據(jù)觀察數(shù)據(jù)結(jié)果的不同分析該種手術(shù)治療的效果，從而得出該種手術(shù)方式最適宜的手術(shù)時機(jī)。結(jié)果：與病程≥3個月實行VATS手術(shù)患者比較，病程<3個月患者的術(shù)中出血量少，術(shù)后放置引流管時間及術(shù)后引流量少（P<0.05）。與胸膜厚度≥1 cm的患者相比，胸膜厚度<1 cm患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后帶管時間段，術(shù)后引流量少（P<0.05）。肺內(nèi)有結(jié)節(jié)患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多，術(shù)后放置引流管時間長于肺內(nèi)無結(jié)節(jié)患者（P<0.05）。結(jié)論：對于結(jié)核性膿胸患者，病程在<3個月，胸膜厚度<1 cm，肺內(nèi)無結(jié)節(jié)時進(jìn)行VATS纖維板剝脫術(shù)可以取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核 膿胸 膿胸治療 電視胸腔鏡手術(shù) 纖維板剝脫術(shù) 手術(shù)時機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.059 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）10-0-03

Preliminary Study on the Timing of Operation for Tuberculous Empyema Thoracoscopic Assisted Fiberboard Stripping/FEI Shuwen， MA Jinshan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -142

[Abstract] Objective： To investigate the choice of surgical timing for tuberculous empyema in the use of thoracoscopic fiber stripping. Method： According to the inclusion criteria， 64 patients with tuberculousempyema who met the requirements were collected. Thoracoscopy assisted fiberboard stripping operation was performed in all cases at different stages. Operation time， intraoperative blood loss， postoperative days with catheter and postoperative drainage volume were taken as the observation indicators. The therapeutic effect of the operation was analyzed according to the observation data. The results were compared and analyzed to find the most suitable operation time of this kind of operation. Result： Compared with the duration of VATS surgery≥3 months， the intraoperative blood loss was less， postoperative drainage tube placement time was shorter， and postoperative drainage flow were less of the patients with duration of VATS surgery less than 3 months （P<0.05）. Compared with the pleural thickness ≥1 cm， the operation time was shorter， the intraoperative blood loss was less， the postoperative catheter duration was shorter， and the postoperative drainage flow was less of the patients with the pleural thickness < 1 cm （P<0.05）. The intraoperative blood loss and the postoperative drainage volume were more， and postoperative drainage tube placement time was shorter of the patients with pulmonary nodules than that without pulmonary nodules （P<0.05）. Conclusion： For patients with tuberculous empyema， the course of disease is < 3 months， the pleural thickness is < 1 cm， and VATS fiber stripping can be achieved when there is no nodule in the lung.

[Key words] Tuberculosis Empyema Empyema treatment Video-assisted thoracic surgery Fiberboard stripping Timing of surgery

First-authors address： Xinjiang Clinical College， Anhui Medical University， Urumqi 830000， China

結(jié)核性膿胸是臨床上比較常見的難治性結(jié)核病，隨著近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)研究指出，目前結(jié)核性膿胸多由結(jié)核性胸膜炎治療不及時，或治療不當(dāng)遷延而來[1-2]，運用手術(shù)的方式治療結(jié)核性膿胸患者已成為首要醫(yī)治方式。隨著近些年電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）技術(shù)的快速進(jìn)展與積極應(yīng)用，它為胸部疾病提供了一個安全、有效的治療新型治療方法，對于結(jié)核性膿胸患者，新方法也是很好的選擇。然而在合適的時機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對于患者的恢復(fù)和治療也是至關(guān)重要的，現(xiàn)回顧性分析筆者所在中心2010年1月-2019年6月應(yīng)用VATS實行纖維板剝脫術(shù)的病例64例，以對其手術(shù)時機(jī)進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在中心2010年1月-2019年6月應(yīng)用VATS實行纖維板剝脫術(shù)的病例64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確的結(jié)核性膿胸患者;患者胸部CT等影像學(xué)檢查均顯示胸腔內(nèi)有容量不等的積液形成、胸膜增厚及纖維板形成。所有患者術(shù)后病理回報均符合結(jié)核性膿胸診斷;均在術(shù)前進(jìn)行至少2周的系統(tǒng)抗結(jié)核治療;（2）年齡14～70歲;（3）無其他較重的基礎(chǔ)疾病者;（4）無合并較重肺部并發(fā)癥者。其中男41例，女23例;年齡14～70歲，平均（39.02±15.45）歲;病程2周～9月余?；颊邔嵭行厍淮┐绦g(shù)抽出胸腔內(nèi)膿液，其中有12例患者的膿液涂片抗酸桿菌呈陽性，普通菌培養(yǎng)均為陰性;病程：<3個月43例，≥3個月21例;胸膜厚度：<1 cm 39例，≥1 cm 25例;肺內(nèi)結(jié)節(jié)：有10例;無54例。不同病程、不同胸膜厚度、是否有肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，通氣方式為雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。根據(jù)術(shù)前胸部CT等影像學(xué)定位，選取合適位置作為胸腔鏡觀察孔。通常，選擇膿腫中心的最低位置，其通常位于腋中線和腋后線之間的第7～8肋間。切開皮膚一小口，分離皮下及肌肉組織，打開胸膜腔后，首先使用負(fù)壓吸引器，吸出膿液并放置胸腔鏡，先利用胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)情況，并確定切口的位置。通過胸腔鏡檢查清除壞死組織，沿手術(shù)切口進(jìn)入胸膜外間隙，用手指游離壁層胸膜纖維板。通過胸腔鏡檢查切除游離壁層纖維板，用吸引器把膿液洗盡，去除壞死和肉芽組織，然后再使用電刀切開臟層纖維板，用紗球或吸吸引器頭小心地將纖維板和肺包膜分開，直到膿腔反折部位，并去除臟層和剩余的壁層纖維板。手術(shù)期間，應(yīng)注意止血。手術(shù)操作終了，胸腔內(nèi)倒入適量溫鹽水沖洗，囑咐麻醉醫(yī)師鼓肺，并觀察肺部復(fù)張情況及有沒有漏氣情況存在。漏氣者予以修補，在胸腔鏡鏡觀察孔放置胸腔引流管，確認(rèn)肺復(fù)張良好后關(guān)胸。

1.2.2 術(shù)后管理 全部患者術(shù)后第2天開始肺功能鍛煉包括早期下床活動，吹氣球深呼吸鍛煉，間斷吸氧，術(shù)后霧化、祛痰治療。每天觀察記錄胸瓶內(nèi)液體引流量及引流液的顏色。當(dāng)胸腔不再出現(xiàn)漏氣或胸瓶內(nèi)液體引流量<100 ml/d時，拔出胸腔引流管。患者繼續(xù)系統(tǒng)抗結(jié)核治療9個月，一般予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)口服治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對完成VATS手術(shù)的患者，根據(jù)患者術(shù)前病程長短（3個月為界[3]）、胸膜厚度（根據(jù)CT所見：胸膜厚度以1 cm為界[4]）及肺內(nèi)是否有結(jié)節(jié)等因素，觀察并分析不同項目包括不同病程、胸膜厚度及肺內(nèi)是否有結(jié)節(jié)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后放置引流管天數(shù)及術(shù)后引流量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者VATS手術(shù)無中轉(zhuǎn)開胸，無手術(shù)死亡患者。病程<3個月患者與病程≥3個月患者比較，術(shù)中出血量少，術(shù)后放置引流管時間及術(shù)后引流量少（P<0.05），但兩者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;胸膜厚度<1 cm患者與胸膜厚度≥1 cm患者比較，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后放置引流管時間短，術(shù)后引流量較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與肺內(nèi)無結(jié)節(jié)患者比較，肺內(nèi)有結(jié)節(jié)患者的術(shù)中出血量多，術(shù)后放置引流管時間長，術(shù)后引流量多（P<0.05），而兩者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

對于結(jié)核性膿胸患者，目前外科手術(shù)治療仍是重要治療手段。現(xiàn)行治療結(jié)核性膿胸外科方法有改進(jìn)的胸腔引流術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、肌瓣填塞術(shù)[5]。而電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）在近些年快速發(fā)展，已被運用于胸外科的許多方面。Han等[6-7]通過比較開胸手術(shù)剝脫術(shù)和VATS剝脫術(shù)的臨床結(jié)果，并證明后者在住院時間，疼痛，術(shù)后漏氣，手術(shù)時間和恢復(fù)工作的時間方面更好。張運曾等[8]更是分析詳細(xì)分析了電視輔助胸腔鏡手術(shù)在不同條件結(jié)核性膿胸患者中的應(yīng)用。而Chen等[9]也在回顧性評估結(jié)核性膿胸患者電視輔助胸腔鏡（VATS）纖維板剝脫術(shù)的相關(guān)結(jié)果后表明VATS纖維板剝脫術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，減少疾病復(fù)發(fā)及改善預(yù)后，并且有望成為治療結(jié)核性膿胸的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在臨床實踐中，選擇恰當(dāng)時機(jī)使用VATS胸膜纖維板切除術(shù)手術(shù)干預(yù)治療結(jié)核性膿胸可以達(dá)到最佳治療效果。

從64例病例結(jié)果統(tǒng)計中可發(fā)現(xiàn)，首先對于病程較長者（≥3個月），手術(shù)時間與病程短者并沒有明顯差異，但是對于術(shù)中出血量，術(shù)后引流管放置時間及術(shù)后引流量的情況卻有明顯差異，分析原因考慮：隨著病程時間的延長，往往伴隨著疾病的進(jìn)展，如加重患者基礎(chǔ)疾病，伴隨疾病嚴(yán)重伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥（支氣管瘺、胸膜瘺等）。此外，患者如長期使用抗結(jié)核藥物保守治療，會導(dǎo)致耐藥結(jié)核的產(chǎn)生，不僅加重手術(shù)難度，還會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，最后導(dǎo)致無法取得良好的手術(shù)效果。王沖等[10]也經(jīng)過研究指出病程長短對于手術(shù)難度有一定關(guān)系。目前根據(jù)病程來選擇手術(shù)時機(jī)者臨床報道各不相同，有學(xué)者認(rèn)為病程6個月以內(nèi)VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)分離尚容易[2];而黃鎮(zhèn)等[11]認(rèn)為病程在3個月以內(nèi)，能夠在VATS下較順利地剝除纖維板，完成手術(shù);而王小雷等[12]則認(rèn)為病程不超過6周較為適合使用VATS手術(shù)，Hajjar等[13-15]經(jīng)研究表示VATS在大多數(shù)晚期結(jié)核性膿胸中也可以取得不錯的療效。Elsayed等[16]甚至表示疾病發(fā)作開始后的持續(xù)時間越短，VATS成功的機(jī)會就越大。分析考慮：病程長短主要由詢問患者病史得知，其個人主觀因素占有很大程度?；颊邅砭驮\時，主要由于臨床癥狀，計算病程時也以首次出現(xiàn)臨床癥狀為主，但患者由于個人差異，實際病情發(fā)展并不完全與臨床癥狀相符，有的患者病情已發(fā)展相當(dāng)一段時間，但其出現(xiàn)臨床癥狀較晚，從而導(dǎo)致計算病程時也較短。雖然病程長短并不能真實反映疾病病情發(fā)展的長短，但可以大致說明病情的進(jìn)展情況，從本組病例結(jié)果來看，病程≥3個月的患者，手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)時間較長，手術(shù)效果明顯較病程<3個月的患者差。不可否認(rèn)的是，早期主動和積極干預(yù)治療結(jié)核性膿胸在臨床實踐中已受到越來越多的關(guān)注。

同時本組本組病例也能看出，結(jié)核性膿胸患者的影像學(xué)表現(xiàn)不同，也會對VATS手術(shù)產(chǎn)生影響，其中胸膜厚度<1 cm的患者在手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置天數(shù)及術(shù)后引流量等方面均優(yōu)于胸膜厚度≥1 cm的患者。筆者分析考慮：在胸膜增厚還不明顯時，質(zhì)地較軟，與肺組織粘連相對疏松，纖維板剝脫相對較容易，隨著病情的發(fā)展，大多患者的胸膜明顯增厚，常>1 cm，增厚的胸膜與肺組織粘連緊密，層次不清，在剝離纖維板過程中易損傷肺組織從而導(dǎo)致肺漏氣，及損傷肋間血管而致出血過多，同時由于肺組織長期被增厚的纖維板所限制，在解除限制后肺組織不宜復(fù)張。

最后，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者肺內(nèi)有結(jié)節(jié)對于手術(shù)用時及術(shù)中出血量也產(chǎn)生一定影響，然而目前國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報告來說明肺內(nèi)結(jié)節(jié)在結(jié)核性膿胸中的具體作用。因此需要更多的患者病例深入研究來支持在本組試驗中獲得的數(shù)據(jù)。

綜上所述，對于結(jié)核性膿胸患者，病程在<3個月，胸膜厚度<1 cm，肺內(nèi)無結(jié)節(jié)時進(jìn)行VATS纖維板剝脫術(shù)可以取得較好的療效。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的改善及腔鏡手術(shù)器械的逐步改進(jìn)，結(jié)合臨床及影像學(xué)資料在準(zhǔn)確判斷結(jié)核性膿胸病情發(fā)展的基礎(chǔ)上VATS治療結(jié)核性膿胸的手術(shù)指征能否進(jìn)一步擴(kuò)大，目前還在實踐中探索，以期未來能逐步獲得更多的臨床經(jīng)驗。

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（收稿日期：2019-12-11） （本文編輯：郎序瑩）