韋財(cái)

【摘要】 近年來(lái)，肱骨近端骨折發(fā)生率不斷上升，是目前臨床上創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)，尚無(wú)固定統(tǒng)一的治療方式。根據(jù)肱骨近端骨折臨床分型不同可采取不同的治療方式，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘技術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文針對(duì)上述治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折 手術(shù)治療 鋼板內(nèi)固定術(shù) 微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)

[Abstract] In recent years， the incidence of proximal humeral fracture is increasing， which is a difficulty in clinical orthopaedic trauma treatment. At present， there is no fixed and unified treatment method. According to the clinical classification of proximal humeral fracture， the treatment methods are different， including non-surgical treatment and surgical treatment. Surgical treatment mainly includes percutaneous minimally invasive internal fixation， open reduction and plate internal fixation， intramedullary nail technology， shoulder replacement. In this paper， the advantages and disadvantages， indications and progress of the above treatment methods are reviewed.

肱骨近端骨折指肱骨外科頸遠(yuǎn)端1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面，包含肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干近端的骨折，發(fā)生率約占成人骨折的5%，多發(fā)于60歲以上人群。有研究指出，老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折發(fā)生率是無(wú)骨質(zhì)疏松人群的2.6倍，是影響老年患者身心健康和生活質(zhì)量的首要因素之一[1-2]。近年來(lái)，肱骨近端骨折逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視，成為了臨床研究的熱點(diǎn)。針對(duì)肱骨近端骨折的治療方式較多，暫時(shí)尚無(wú)明確統(tǒng)一的治療手段，往往需要根據(jù)患者個(gè)人特點(diǎn)、骨折類型、并發(fā)癥等綜合考慮以制定個(gè)體化的治療方案。本文就近年來(lái)成人肱骨近端骨折的治療方式綜述如下。

1 肱骨近端骨折臨床分型進(jìn)展

早在1938年，Codman等[3]根據(jù)肱骨干近端、肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)4個(gè)區(qū)域描述了12種基本骨折類型。但是Codman分型未區(qū)分肱骨解剖頸及外科頸骨折，同時(shí)未闡述骨折移位情況，已逐漸淡出臨床應(yīng)用。1970年Neer[4]在Codman分型的基礎(chǔ)上提出了新的分型方法：Ⅰ型，極小移位;Ⅱ型，解剖頸骨折移位;Ⅲ型，外科頸骨折移位;Ⅳ型，肱骨大結(jié)節(jié)移位;Ⅴ型，肱骨小結(jié)節(jié)移位;Ⅵ 型，骨折脫位。Neer[4]指出，骨折移位的判定標(biāo)準(zhǔn)為骨折斷端成角>45°或骨折塊移位超過(guò)1 cm，若不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，均視為骨折無(wú)移位。Neer[4]在修訂分型時(shí)，根據(jù)受累部位及骨折塊數(shù)將骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折，并強(qiáng)調(diào)了骨折移位對(duì)患者預(yù)后的影響。目前臨床應(yīng)用中，Neer分型使用較多，其對(duì)骨折的解剖部位、骨折塊移位程度、關(guān)節(jié)囊的嵌入、股骨頭的血供均有較好的描述，對(duì)臨床判定和評(píng)估的準(zhǔn)確性較高。AO/OTA分型中描述了諸多骨折類型，包括骨折的移位方向、骨折塊的形態(tài)特征等，并且在一定程度上提示了骨折類型與肱骨頭缺血壞死的相關(guān)性。AO/OTA分型是根據(jù)肱骨近端骨折是否累及關(guān)節(jié)分為A型：關(guān)節(jié)外單處骨折;B型：關(guān)節(jié)外兩處骨折;C型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Hertel等[5]在Codman分型基礎(chǔ)上提出了Codman-Hertel分型，依據(jù)骨折斷面進(jìn)行分型，包括12種骨折類型。Hertel等[5]研究中分析了肱骨頭缺血性壞死的影響因素，不同骨折斷面的組合、后內(nèi)側(cè)干骺端的骨折線在肱骨頭頭部延伸<8 mm、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及軟組織損壞（移位）>2 mm是肱骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素。冷昆鵬等[6]通過(guò)對(duì)上述骨折分型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Codman-Hertel分型診斷一致性較高，其次為Neer分型、OA/OTA分型。

2 肱骨近端骨折的治療

臨床治療肱骨近端骨折的基本原則是復(fù)位，在維持骨折端穩(wěn)定的同時(shí)應(yīng)注意肱骨頭的血供情況。目前，臨床對(duì)于肱骨骨折的治療尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，治療手段可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在治療前需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折分型、骨折脫位狀況等因素制定針對(duì)性的治療方案，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期鍛煉。

2.1 非手術(shù)治療

對(duì)于肱骨近端骨折但未發(fā)生移位或輕微移位的患者可采用非手術(shù)治療，且具有理想的臨床效果。非手術(shù)治療肱骨近端骨折的方法主要有骨牽引、懸吊固定、手法復(fù)位后使用石膏固定等，相對(duì)于手術(shù)治療，具有無(wú)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)、肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[7]。按照Neer骨折移位和成角歸類標(biāo)準(zhǔn)，臨床上判斷無(wú)移位骨折是以肱骨頭與肱骨干移位小于肱骨干直徑的50%，內(nèi)翻或外翻角<20°為標(biāo)準(zhǔn)。在肱骨近端骨折患者中，約80%患者未發(fā)生移位或僅有輕微移位，可通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到良好的臨床效果[4]。研究指出，采用保守方法治療肱骨近端骨折后，骨折延遲愈合或未愈合率約為7%[8]。值得注意的是，對(duì)于符合手術(shù)治療但是年齡過(guò)大或身體素質(zhì)較差的患者，臨床上也建議選擇非手術(shù)治療。但也有研究表明，非手術(shù)治療不適合老年移位型肱骨近端骨折患者，主要原因?yàn)殛P(guān)節(jié)恢復(fù)能力弱、并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肱骨頭壞死、致殘等結(jié)局[9]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù) 主要包括“克氏針”等固定術(shù)，具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低、無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于骨質(zhì)疏松、肱骨近端二、三部分骨折患者具有損傷神經(jīng)、固定失敗、鋼針移位等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。Tauber等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在行克氏針固定術(shù)治療后的126例肱骨近端骨折患者中，固定失敗率約為9%，肱骨頭壞死發(fā)生率為11%。Jaura等[13-15]對(duì)克氏針固定術(shù)和鎖定接骨板固定術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，后者固定能力更強(qiáng)，患者可適當(dāng)進(jìn)行早期功能鍛煉，而前者具有微創(chuàng)、對(duì)軟組織損傷小等特點(diǎn)。

2.2.2 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) 鋼板內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)治療肱骨近端骨折中最常見(jiàn)的方式之一，既往臨床上常用T形鋼板、1/3管形鋼板、解剖鋼板、三葉草鋼板等。目前使用較多的是鎖定接骨板，主要用于治療肱骨近端二、三部分骨折及部分四部分骨折[16]。對(duì)于病情較為復(fù)雜的肱骨近端骨折患者采用鎖定接骨板治療，以三角肌和胸大肌間隙為入路，能夠更好地暴露肩關(guān)節(jié)后部，視野較廣，術(shù)野清晰，利于骨折復(fù)位和鋼板安置。但Wild等[17]提出，切開(kāi)復(fù)位容易損傷軟組織，如切斷三角肌前部、剝離骨折塊附著處軟組織等，從而導(dǎo)致肱骨近端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳。鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)的出現(xiàn)使得肱骨近端粉碎性骨折的臨床有效治療成為可能，有利于降低對(duì)骨膜的損壞從而維持骨折處供血狀態(tài)，對(duì)于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者也具有較好的臨床效果。鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)是經(jīng)傳統(tǒng)動(dòng)力加壓鋼板改良而來(lái)，可以把遠(yuǎn)端骨干部分與骨折近端直接復(fù)位，并能在沒(méi)有廣泛剝離軟組織及破壞血供的情況下對(duì)大小結(jié)節(jié)與肱骨頭、肱骨干進(jìn)行解剖復(fù)位[18]。另一方面，鎖定接骨板具有較好的穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)性能，固定骨折部位可靠，可有效避免螺釘松動(dòng)和脫落，并有助于患者進(jìn)行早期功能鍛煉[19]。研究指出，將鎖定鋼板應(yīng)用于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中治療肱骨近端骨折患者，愈合率達(dá)到96.6%，預(yù)后較好[20]。但對(duì)于累及肱骨距的肱骨近端骨折患者，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)效果不佳，主要因?yàn)殡殴蔷鄡?nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐強(qiáng)度減弱，致使螺釘在肱骨頭內(nèi)切割，造成肱骨頭下沉，影響內(nèi)固定效果，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肱骨頭壞死，對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極其不利[21]。在我國(guó)，大多數(shù)老年人均出現(xiàn)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，對(duì)此類人群中患有內(nèi)側(cè)柱或肱骨頭塌陷患者使用植骨和骨水泥輔助治療可增強(qiáng)內(nèi)固定效果。一般來(lái)說(shuō)，肱骨近端骨折患者的肱骨外科頸及肱骨頭內(nèi)缺損較多，需要將植骨做成顆粒狀并進(jìn)行反復(fù)填塞壓緊以增加植骨量，從而提高局部穩(wěn)定性;隨后以外部骨皮質(zhì)覆蓋，如有必要可用鋼絲固定。對(duì)于骨缺損較多患者，在骨折復(fù)位前應(yīng)選擇較大的骨塊進(jìn)行填充，恢復(fù)解剖位置后再行固定。植骨不僅能起到支撐作用，還有利于誘導(dǎo)骨折愈合，但需要重視所用的材料，若材料選擇不當(dāng)可能引發(fā)組織不相容、排異反應(yīng)等。Kim等[22]研究發(fā)現(xiàn)，采用自體骨移植與骨水泥聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折患者，支撐內(nèi)側(cè)柱的效果更佳，有利于提高愈合率。說(shuō)明對(duì)于老年骨質(zhì)疏松、骨密度偏低、內(nèi)側(cè)柱骨缺損的患者聯(lián)合使用植骨和骨水泥的治療效果更佳。

2.2.3 髓內(nèi)釘技術(shù) 對(duì)于肱骨近端二部分、少數(shù)三、四部分骨折患者，髓內(nèi)釘固定術(shù)是理想的治療方案，但要求無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、無(wú)明顯骨缺損、結(jié)節(jié)骨折塊完整。相比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于入路損傷小、穩(wěn)定性強(qiáng)、骨折愈合率高。研究指出，采用髓內(nèi)釘固定術(shù)治療后的骨折愈合率達(dá)到96%以上[14-15]。但在治療過(guò)程中需要鉆制入釘點(diǎn)，有損傷肩袖的風(fēng)險(xiǎn)。其他內(nèi)固定方式如克氏針、螺釘、三葉草型鋼板等，術(shù)后常需要進(jìn)行一段時(shí)間的外固定，難以進(jìn)行早期活動(dòng)鍛煉，甚至部分患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連僵硬，預(yù)后不佳。而髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)技術(shù)，可以減少對(duì)骨折斷端、肱骨頭血運(yùn)的影響，有利于降低肱骨頭壞死率，且患者在術(shù)后可進(jìn)行早期鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。對(duì)于粉碎性肱骨骨折及部分骨質(zhì)疏松患者，髓內(nèi)釘技術(shù)的復(fù)位、固定效果一般，且難以提供早期功能鍛煉的力學(xué)支撐。此外，髓內(nèi)釘技術(shù)不適用于肱骨近端三部分大結(jié)節(jié)骨折及合并肱骨頭脫位的患者，此類患者可使用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。微創(chuàng)是髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一，且對(duì)肱骨近端復(fù)雜骨折患者具有較好的初始穩(wěn)定性，可有效抵抗彎曲、扭轉(zhuǎn)等，其生物力學(xué)穩(wěn)定性甚至比肱骨近端鎖定鋼板更佳。但髓內(nèi)釘技術(shù)對(duì)于部分患者遠(yuǎn)期效果不理想，當(dāng)出現(xiàn)骨不連、肱骨頭無(wú)菌性壞死等并發(fā)癥時(shí)，仍可以行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2.4 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 適用于高齡肱骨近端骨折但難以通過(guò)鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的患者，主要包括半肩置換術(shù)和反肩置換術(shù)[23]。半肩置換術(shù)是治療肱骨近端骨折的重要方式之一，是由學(xué)者Neer提出，也是目前臨床中應(yīng)用最廣泛的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[24-25]。半肩置換術(shù)對(duì)于以上內(nèi)固定術(shù)難以治療的肱骨近端粉碎性骨折、肱骨頭骨折、脫位等病癥均具有較廣泛的應(yīng)用，但是也可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如假體無(wú)菌性松動(dòng)、脫位、感染、肩峰下撞擊綜合征、假體周圍骨折、局部異位骨化、繼發(fā)于結(jié)節(jié)骨塊移位等。另外，半肩置換術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床效果因人而異，與患者年齡、頭盂不匹配、結(jié)節(jié)骨塊移位程度等因素相關(guān)。半肩置換術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為結(jié)節(jié)骨塊解剖復(fù)位、固定、假體安置及良好的肩袖功能等。研究指出，49例肱骨近端骨折患者進(jìn)行半肩置換術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分為70分，提示肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況較好[26]。何暉等[27]對(duì)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和半肩置換術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明，在肱骨近端三部分骨折患者中，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)臨床效果優(yōu)于半肩置換術(shù)，而在肱骨近端四部分骨折患者中，半肩置換術(shù)的臨床效果優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。采用半肩置換術(shù)治療后，患者肩關(guān)節(jié)功能存在一定問(wèn)題，如活動(dòng)范圍及力量較差，但其可有效緩解疼痛，從而提高患者治療依從性。Grammout等[28]最先提出反肩置換術(shù)，適用于肩袖關(guān)節(jié)疾病、盂肱關(guān)節(jié)炎、老年肱骨近端粉碎性骨折等患者，同時(shí)對(duì)采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、半肩置換術(shù)治療后功能較差或出現(xiàn)肱骨頭壞死等并發(fā)癥的患者也具有較好的應(yīng)用效果。反肩置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括肩胛骨切跡、大小結(jié)節(jié)不愈合導(dǎo)致患者失去外旋功能、肩峰骨折、假體松動(dòng)等。同時(shí)，反肩置換術(shù)不適用于腋神經(jīng)損傷、三角肌功能異常、開(kāi)放性骨折患者。研究指出，相比半肩置換術(shù)而言，反肩置換術(shù)在緩解患者疼痛、術(shù)后功能恢復(fù)方面均具有較好的中短期療效[29]。也有研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折患者行反肩置換術(shù)后大小結(jié)節(jié)的愈合率明顯高于半肩置換術(shù)，可能與反肩置換術(shù)采用的假體設(shè)計(jì)生物力學(xué)相關(guān)[30]。與半肩置換術(shù)不同的是，反肩置換術(shù)不用考慮結(jié)節(jié)部位及肩袖損傷情況，能夠通過(guò)鍛煉三角肌使患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，為大小結(jié)節(jié)的愈合提供力學(xué)支持。

臨床中，肱骨近端骨折較為常見(jiàn)，治療方式較多且各有利弊，尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合考慮患者特征、骨折分型等以選擇相應(yīng)的治療手段。治療后是否能取得理想的臨床效果取決于患者年齡、基礎(chǔ)疾病、治療方式、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等多方面因素。隨著我國(guó)老齡化的加速，骨質(zhì)疏松患者數(shù)量不斷增加，肱骨近端骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。如何對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估及制定合適的治療方案，以最大程度改善患者預(yù)后是骨科醫(yī)療工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。當(dāng)然，隨著醫(yī)療技術(shù)的更新迭代，肱骨近端骨折治療手段逐漸趨于成熟，尤其是3D打印技術(shù)的出現(xiàn)。筆者相信，微創(chuàng)化、個(gè)體化治療將為臨床治療肱骨近端骨折提供新的方向。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文編輯：李盈）