周建國 陳超 吳靜燕 袁琳

摘要：目的? 探討“理論-操作-模擬”漸進式教學(xué)在新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用，評估學(xué)員對該教學(xué)模式認同度及滿意度。方法? 選取2017年12月～2018年12月來自全國各地的參與《新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)項目》培訓(xùn)的130位學(xué)員進行培訓(xùn)后問卷調(diào)查，了解學(xué)員基本背景，評估學(xué)員對課程的認同度及滿意度。結(jié)果? 共發(fā)放問卷130份，收集有效問卷113份，有效回收率為86.92%。學(xué)員平均年齡（36.84±5.36）歲，主治及以上職稱醫(yī)生占比82.30%。課程滿意度調(diào)查顯示：“非常滿意”最高的為病例模擬培訓(xùn)（92.92%），最低的為呼吸管理新技術(shù)（68.14%）;總體滿意度最高的為呼吸基礎(chǔ)和呼吸疾病理論教學(xué)（100.00%）。呼吸系統(tǒng)相關(guān)檢查及監(jiān)測整體滿意度較低為93.81%，呼吸管理新技術(shù)為92.92%，其余均大于95.00%。學(xué)員對于模擬培訓(xùn)提升臨床實踐、思維、呼吸機操作、合理診療能力、導(dǎo)師營造了知識學(xué)習(xí)、問題反饋和討論的良好氛圍等調(diào)查項目的整體認同度均超過95.00%。結(jié)論? “理論-操作-模擬”漸進式新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)員滿意度高;學(xué)員對模擬培訓(xùn)提升新生兒呼吸管理能力認同度高;該培訓(xùn)模式值得進一步探索、改進和推廣。

關(guān)鍵詞：模擬培訓(xùn);漸進教學(xué);新生兒學(xué);呼吸管理

中圖分類號：R474;G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.039

文章編號：1006-1959（2020）09-0125-04

The Recognition and Satisfaction Survey of Students on A Progressive Training Program

for Improving Neonatal Respiratory Care Skills

ZHOU Jian-guo1，CHEN Chao1，WU Jing-yan2，YUAN Lin1

（Department of Neonatology1，Clinical Training and Education Center2，Childrens Hospital of Fudan University，

Shanghai 201102，China）

Abstract：Objective? To explore the application of "theory-operation-simulation" progressive teaching in the training of neonatal respiratory management technology， and to assess the student's recognition and satisfaction with the teaching model. Methods? From December 2017 to December 2018， 130 trainees from all parts of the country who participated in the "Newborn Respiratory Management Technology Training Project" were selected to conduct a post-training questionnaire survey to understand the basic background of the trainees and evaluate the students' recognition and satisfaction with the course degree.Results? A total of 130 questionnaires were distributed， and 113 valid questionnaires were collected. The effective response rate was 86.92%. The average age of the trainees is （36.84±5.36） years old， and 82.30% of them are doctors with professional titles or above. Curriculum satisfaction survey showed that the highest level of "very satisfied" was case simulation training （92.92%）， and the lowest level was new respiratory management technology （68.14%）; the highest overall satisfaction level was the teaching of basic respiratory theory and respiratory disease （100.00%）.The overall satisfaction with respiratory system related examinations and monitoring was 93.81%， the new respiratory management technology was 92.92%， and the rest were all greater than 95.00%.Participants' overall recognition of investigation projects such as simulation training to improve clinical practice， thinking， ventilator operation， reasonable diagnosis and treatment capabilities， instructors created a good atmosphere for knowledge learning， problem feedback， and discussion exceeded 95.00%. Conclusion? The "theory-operation-simulation" progressive neonatal respiratory management technical training has high student satisfaction; the participants have a high degree of recognition of the simulation training to enhance the neonatal respiratory management ability; this training model is worth further exploration， improvement and promotion.

Key words：Simulation training;Progressive teaching;Neonatology;Respiratory management

新生兒呼吸管理是救治危重新生兒，降低新生兒死亡率的重要臨床治療手段[1]。近年來，隨著社會、經(jīng)濟發(fā)展，各地陸續(xù)建立新生兒重癥監(jiān)護室，配備呼吸治療相關(guān)設(shè)備，如無創(chuàng)呼吸機，常頻呼吸機以及高頻呼吸機等。如何掌握新設(shè)備操作技能，掌握新的呼吸管理理念，臨床醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)。在尚未熟練掌握呼吸管理技術(shù)的情況下，任何一種新呼吸治療技術(shù)引入臨床都會導(dǎo)致潛在臨床風(fēng)險。以往臨床技能教學(xué)多停留在傳統(tǒng)師徒傳教的層面;呼吸治療學(xué)習(xí)班，多停留在理論及操作演示層面，學(xué)員親自操作機會少，難以有效提升學(xué)員實踐技能水平。隨著新生兒窒息復(fù)蘇等模擬培訓(xùn)項目的日益完善[2，3]，模擬培訓(xùn)的理念逐漸擴展至新生兒培訓(xùn)的其他領(lǐng)域，本教學(xué)組探索理論、操作、模擬演練三者組合的漸進式培訓(xùn)模式，旨在更高效的提升新生兒臨床醫(yī)生的呼吸管理技能，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象? 選擇2017年12月～2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院模擬培訓(xùn)中心接受《新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)》學(xué)習(xí)班培訓(xùn)，來自全國各地的新生兒醫(yī)護人員130名作為教學(xué)及問卷調(diào)查對象。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法? 《新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班》為期4 d，采用“理論-操作-病例模擬”漸進式教學(xué)，其中理論教學(xué)18學(xué)時，技能操作7.5學(xué)時，模擬培訓(xùn)4學(xué)時。其中理論教學(xué)包括：①呼吸基礎(chǔ)（新生兒呼吸系統(tǒng)力學(xué)、機械通氣觸發(fā)、切換的應(yīng)用）;②新生兒呼吸疾?。ㄐ律鷥汉粑狡染C合征、呼吸暫停、新生兒胎糞吸入綜合征等）;③無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)（持續(xù)正壓通氣、加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧、雙水平持續(xù)正壓通氣、無創(chuàng)機械通氣、無創(chuàng)高頻通氣）;④有創(chuàng)呼吸支持技術(shù)（常頻機械通氣、高頻機械通氣等）;⑤呼吸系統(tǒng)相關(guān)檢查及監(jiān)測（胸部X線、肺部B超、經(jīng)皮CO2監(jiān)測、波形圖）;⑥呼吸管理新技術(shù)（肺泡表面活性物質(zhì)微創(chuàng)給藥技術(shù)、一氧化氮吸入、新生兒體外膜肺等）。技能操作包括：各項無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)和各項有創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，理論教學(xué)和技能操作交叉進行。

在理論教學(xué)及技能操作結(jié)束后，進行模擬培訓(xùn)，以10～15人為班，2～3人為組，以實際病例為基礎(chǔ)，進行病例演練，配備仿真模擬人、監(jiān)護儀、呼吸機、球囊、面罩、負壓吸引器、吸痰管、胃管、不同型號氣管插管、不同型號喉鏡及搶救車等。模擬步驟包括熟悉環(huán)境、熟悉物品位置、營造病房真實環(huán)境，消除學(xué)員陌生感;開始模擬時給出病例場景，小組進行模擬操作，其他小組觀摩。模擬過程中學(xué)員可以觀察癥狀、體征，可開具檢查、檢驗項目并獲得結(jié)果，導(dǎo)師根據(jù)操作處理是否合適，實時調(diào)整心電監(jiān)護及血氧監(jiān)護結(jié)果;模擬結(jié)束后進行病例總結(jié)、問題反饋及討論。重點講解團隊配合、領(lǐng)導(dǎo)力、交流信息傳遞是否通暢等。病例設(shè)計以新生兒常見呼吸疾病為基礎(chǔ)，將病例標準化，每一病例要設(shè)定2～3個教學(xué)重點。小班教學(xué)5個病例，掌握5種常見呼吸系統(tǒng)疾病，10～15個臨床實踐知識點。

1.2.2問卷調(diào)查? 通過編制的問卷進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員基本情況（職稱、學(xué)歷、年齡、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型）、對課程的滿意度以及對病例模擬環(huán)節(jié)培訓(xùn)方案的認同度等。

1.3觀察指標及評定標準? 了解學(xué)員基本背景，評估學(xué)員對課程的認同度及滿意度。對于課程滿意度調(diào)查，如果整體滿意率（非常滿意和滿意）統(tǒng)計達到95%以上，評定為優(yōu)秀課程;85～95%為合格;<85%為不合格。對于模擬培訓(xùn)認同度，如果整體認同率（同意和有點同意）達到95%以上，評定為課程優(yōu)秀;85～95%為合格;<85%為不合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用[n（%）]表示。

2結(jié)果

2.1學(xué)員基本情況? 共發(fā)放調(diào)查問卷130份，收集有效問卷113份。有效回收率為86.92%，學(xué)員年齡27～50歲，平均年齡（36.84±5.36）歲;工作年限1～25年，平均工作年限（9.24±5.68）年。主治及以上職稱醫(yī)生占比82.30%;研究生學(xué)歷占比40.71%;69.03%的醫(yī)生來自三級甲等醫(yī)院;61.06%來自綜合醫(yī)院。學(xué)員職稱、學(xué)歷、所在醫(yī)院類型及級別見表1。

2.2學(xué)員課程滿意度調(diào)查? “非常滿意”最高的為病例模擬培訓(xùn)（92.92%），最低的為呼吸管理新技術(shù)（68.14%）;總體滿意度最高的為呼吸基礎(chǔ)和呼吸疾病理論教學(xué)（100.00%）。呼吸系統(tǒng)相關(guān)檢查及監(jiān)測整體滿意度為93.81%，呼吸管理新技術(shù)為92.92%，評定為合格課程;其余均大于95%，評定為優(yōu)秀課程，無不合格課程，見表2。

2.3學(xué)員對病例模擬培訓(xùn)的問卷反饋? 113位學(xué)員，64.60%（73/113）既往對此類呼吸機培訓(xùn)的不了解， 90.27%（102/113）未參加過類似培訓(xùn); 94.69%（107/113）的學(xué)員認為該培訓(xùn)方式與傳統(tǒng)培訓(xùn)相比具有明顯優(yōu)勢;113/113（100%）的學(xué)員非常愿意再參加此類培訓(xùn)，分別有56.64%（64/113）和43.36%（49/113）的學(xué)員認為任務(wù)總結(jié)和模擬過程對其幫助最大。問卷其他相關(guān)問題相關(guān)反饋結(jié)果見表3。學(xué)員對于模擬培訓(xùn)提升臨床實踐、臨床思維、呼吸機操作、合理診療能力、導(dǎo)師營造了知識學(xué)習(xí)、問題反饋和討論的良好氛圍等調(diào)查項目的整體認同度均超過95%，課程評定為優(yōu)秀。對于導(dǎo)師在模擬過程中對學(xué)員的評估認同度為93.81%，評定為合格。

3討論

新生兒呼吸管理是新生兒醫(yī)生，尤其新生兒重癥監(jiān)護室醫(yī)生必備臨床技能。近年來，新生兒呼吸管理技術(shù)日新月異，新設(shè)備、新治療理念，與日俱增，傳統(tǒng)的師徒傳授、以及單純理論教學(xué)已不能滿足實際臨床需要。尤其是在醫(yī)患矛盾日益凸顯的情況下，如果單純通過臨床病例實踐操作掌握一門新技術(shù)，則難以規(guī)避可能發(fā)生的臨床風(fēng)險。本新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)，通過“理論-操作-模擬”的漸進式培訓(xùn)方式，在夯實學(xué)員呼吸管理理論知識的基礎(chǔ)上，加強呼吸機操作演練，快速掌握理論及操作基礎(chǔ)，然后通過來源于臨床實際的模擬病例進行2～3人的小組教學(xué)，營造臨床實際工作環(huán)境，高仿真模擬人及監(jiān)護系統(tǒng)實時監(jiān)測生命體征，并配備呼吸機及相關(guān)操作所需的各類設(shè)施，進行實際臨床操作;導(dǎo)師通過評估學(xué)員的處理措施，實時調(diào)節(jié)癥狀、體征及監(jiān)護數(shù)據(jù)，演示出病例對治療的反應(yīng)。漸進式培訓(xùn)后問卷調(diào)查顯示，學(xué)員對該培訓(xùn)理論課程滿意度、對于病例模擬的認同度均較高。

模擬培訓(xùn)技術(shù)通過營造真實體驗，以掌握技能，具有堅實的教育學(xué)理論基礎(chǔ)，參與模擬過程，可以有效提升工作能力、專業(yè)技巧[4]。大量研究表明：醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)有效提升學(xué)員臨床能力，包括認知技能（cognitive skills）[5]，專業(yè)技術(shù)（technical skills）[6]，行為技術(shù)（behavioral）[7];促進技術(shù)能力的維持（clinical skill retention）[8]。本培訓(xùn)的漸進式教學(xué)法，借鑒于Sawyer T等[9]以循證為依據(jù)所構(gòu)建的學(xué)習(xí)模型，用于臨床技能培訓(xùn);該模型包括學(xué)習(xí)臨床技能的六個階段（LSPPDM）：學(xué)習(xí)理論（learn）-觀摩（see）-操作練習(xí)（practice）-證實能力（prove）-臨床實踐（do）-維持能力（maintain），該模型的前4個階段為臨床實踐的準備階段，“學(xué)習(xí)理論-觀摩”為“認知階段（cognitive phase）”，“操作練習(xí)-證實能力”為“心理、行動準備階段（psychomotor phase）”，需要通過模擬操作，模擬評估，證實具備技能操作能力，然后才能進行臨床實踐。而傳統(tǒng)培訓(xùn)方式僅包括“學(xué)習(xí)理論-觀摩”兩階段，之后即開始臨床實踐，明顯增加臨床風(fēng)險。本研究中94.69%的學(xué)員認為該培訓(xùn)方式與傳統(tǒng)培訓(xùn)相比具有明顯優(yōu)勢。

模擬培訓(xùn)在新生兒領(lǐng)域的使用目前已十分普遍，包括新生兒窒息復(fù)蘇[2]、圍產(chǎn)期及新生兒咨詢[10]、體外膜肺[11]、危重新生兒轉(zhuǎn)運[12]、新技術(shù)使用等。但國內(nèi)各類新生兒模擬培訓(xùn)仍處于起步階段，64.60%的調(diào)查學(xué)員不了解該類培訓(xùn)模式，國內(nèi)、外此類新生兒呼吸管理培訓(xùn)項目尚未見報道，可能與國外新生兒呼吸管理主要由呼吸治療師完成有關(guān);臨床醫(yī)生在呼吸管理中主要承擔(dān)決策者角色，呼吸機操作等各項技術(shù)掌握度不高，培訓(xùn)需求少。國內(nèi)新生兒病房，尚未引入呼吸治療師，日常呼吸管理由醫(yī)生承擔(dān)，技術(shù)培訓(xùn)需求較高。本文研究顯示模擬培訓(xùn)可以發(fā)揮重要作用。

該呼吸管理培訓(xùn)項目，通過課程調(diào)整，同樣適用于經(jīng)濟相對不發(fā)達地區(qū)。通過增加呼吸管理基礎(chǔ)，基層呼吸管理技能，無創(chuàng)呼吸支持相關(guān)內(nèi)容;縮減高頻通氣及新技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容;因地制宜，開展相似培訓(xùn)項目。“理論-操作-模擬”漸進式新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)，具有實踐性高等諸多優(yōu)勢，但仍存在學(xué)員招錄基礎(chǔ)知識差異性大，課程設(shè)計個體化程度不高等問題，對培訓(xùn)的效果具有潛在影響，因此在今后的培訓(xùn)開設(shè)之前，擬發(fā)放相關(guān)理論知識培訓(xùn)資料，通過課前學(xué)習(xí)，提高學(xué)員的均質(zhì)性，以期提高漸進式培訓(xùn)的效果。此外，本研究主要通過匿名調(diào)查問卷的形式進行培訓(xùn)效果評估，可能存在主觀自我評價導(dǎo)致的偏倚。在今后的培訓(xùn)過程中可進一步拓展評估手段，如學(xué)員評估可以增加實踐操作表現(xiàn)評分，教員評估可以引入第三者評價，或教員互評，提高評估的客觀性。

綜上所述，“理論-操作-模擬”漸進式新生兒呼吸管理技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)員滿意度高。問卷調(diào)查反饋內(nèi)容顯示，學(xué)員自信呼吸機操作技能，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床思維能力和溝通能力顯著提升，該培訓(xùn)模式值得進一步探索、改進與推廣。

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收稿日期：2019-11-12;修回日期：2019-11-20

編輯/馮清亮

基金項目：上海市衛(wèi)計委科研課題資助項目（編號：20174Y0129）

作者簡介：周建國（1984.1-），男，安徽蕭縣人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的診治工作

通訊作者：袁琳（1981.2-），女，上海人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的診治、臨床醫(yī)師培訓(xùn)和醫(yī)院管理工作