黎明明

【摘要】 目的：研究經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折的效果。方法：選擇2016年12月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院進行治療的脛骨骨折患者52例，使用隨機數(shù)字表法將患者分為上入路組和下入路組，各26例。上入路組經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療，下入路組經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療。對比兩組患者的膝關節(jié)活動情況、膝關節(jié)評分、骨折愈合時間、不良反應情況。結果：上入路組的膝關節(jié)屈曲和伸展度數(shù)均優(yōu)于下入路組（P<0.05）;上入路組的膝關節(jié)Lysholm評分、HSS評分高于下入路組（P<0.05），骨折愈合時間短于下入路組（P>0.05）;上入路組的不良反應發(fā)生率（7.69%）低于下入路組的不良反應發(fā)生率（38.46%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：經(jīng)髕上入路髓內釘固治療脛骨骨折患者的效果顯著，骨折愈合時間短，術后膝關節(jié)活動度較好，并且不良反應發(fā)生率較低。

【關鍵詞】 髕上入路 髕下入路 Lysholm評分 HSS評分 脛骨骨折

[Abstract] Objective： To study the effect of suprapatellar intramedullary nailing in the treatment of tibial fracture. Method： A total of 52 cases of tibial fracture treated in our hospital from December 2016 to June 2019 were selected. The patients were divided into upper approach group and lower approach group， with 26 cases in each. The upper approach group was treated with intramedullary nailing via suprapatellar approach， and the lower approach group was treated with intramedullary nailing via infrapatellar approach. The knee joint activity， knee joint score， fracture healing time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The clinical efficacy of the upper approach group （96.15%） was higher than 76.92% of the lower approach group （P<0.05）. The Lysholm and HSS scores of the upper approach group were higher than those of the lower approach group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the upper approach group （7.69%） was lower than 38.46% in the lower approach group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of tibial fracture by intramedullary nailing via suprapatellar approach has a significant effect， with a short time of fracture healing， a good degree of knee joint activity and a low incidence of adverse reactions.

脛骨骨折是骨折中較為常見的一種，經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療的操作相對簡單，常用于脛骨骨折患者的手術治療[1]，但是這種手術方法術后易導致患者的膝部疼痛，并且術后恢復效果不佳[2]。經(jīng)髕上入路髓內釘固定術通過不同的手術入路方式，避免對患者髕韌帶的損傷，對于脛骨骨折的患者或許能夠起到更好的效果，因此本文研究經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院進行治療的脛骨骨折患者52例，納入標準：（1）符合脛骨骨折診斷標準的患者，并具有髓內釘固定術指征;（2）年齡>18歲且<60歲。排除標準：（1）開放性骨折或者粉碎性骨折的患者;（2）嚴重心、肝、腎功能不全的患者;（3）術前有風濕、關節(jié)炎等導致膝關節(jié)疼痛的患者。使用隨機數(shù)字表法將患者分為上入路組和下入路組，各26例。上入路組男16例，女10例;平均年齡（48.12±2.32）歲;脛骨骨折部位：左側8例，右側18例;近段12例，中段4例，下段10例。下入路組男15例，女11例，平均年齡（48.24±2.41）歲;脛骨骨折部位：左側9例，右側17例;近段13例，中段4例，下段9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究已通過醫(yī)學理論委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

上入路組經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療：患者仰臥位處于透視床上，保持屈膝30°，在髕骨上方做一個3 cm的切口，分離股四頭肌肌腱并打開關節(jié)囊，將髕骨推至半脫位狀態(tài)，在脛骨平臺的安全區(qū)域建立操縱平臺，在C型臂X線透視機下確認進針部位，根據(jù)患者的脛骨情況選擇合適的髓內釘，在患者的脛骨外側棘內側打入髓內釘并用螺釘固定，復位并固定骨折部位，術后對患者的關節(jié)腔進行沖洗并縫合手術切口。

下入路組經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療：患者仰臥位處于透視床上，保持屈膝90°，在髕骨下方做一5 cm切口，從中部縱向切開髕韌帶并將韌帶分開，充分暴露脛骨的最高點，在脛骨結節(jié)最高處上緣進針，復位骨折部位并對齊骨折段，開口擴髓后用螺釘固定，在C型臂X線透視機下確認復位是否到位，術后對患者的關節(jié)腔進行沖洗并縫合手術切口。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組的膝關節(jié)活動情況、膝關節(jié)評分和骨折愈合時間、不良反應情況。分別于術后1、3個月，用關節(jié)量角器對患者膝關節(jié)的屈曲和伸展度數(shù)進行評定，度數(shù)越大說明活動度越好。術后1個月，用Lysholm評分（總分100分，得分越高說明膝關節(jié)功能越好）和HSS評分（總分100分，得分越高說明膝關節(jié)的功能越好）對患者的膝關節(jié)功能進行評定。不良反映情況為患者術后1個月內出現(xiàn)感染，愈合畸形，關節(jié)疼痛的癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，Lysholm評分、HSS評分、骨折愈合時間、膝關節(jié)屈曲和伸展度等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不良反發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的膝關節(jié)活動情況對比

上入路組的膝關節(jié)屈曲和伸展度均優(yōu)于下入路組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的膝關節(jié)評分和骨折愈合時間對比

上入路組的膝關節(jié)Lysholm評分、HSS評分高于下入路組（P<0.05），骨折愈合時間短于下入路組（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者的不良反應發(fā)生情況對比

上入路組的不良反應發(fā)生率7.69%，低于下入路組的38.46%（P<0.05），見表3。

3 討論

經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療是目前治療脛骨骨折患者的有效方法，但是經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療對患者的髕韌帶和膝關節(jié)周圍軟組織造成一定的影響[3-4]，因此導致患者術后出現(xiàn)膝關節(jié)活動度受限和膝關節(jié)疼痛等癥狀。經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療是路髓內釘固定術了另一種入路治療方式，能夠避免對患者髕韌帶和膝關節(jié)周圍軟組織造成損傷，經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折的患者也許能夠起到更好的效果。

經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療在患者的脛骨結節(jié)上緣處進入，需要打開患者的髕韌帶，對患者的髕韌帶產(chǎn)生一定的影響，導致患者術后膝關節(jié)疼痛影響關節(jié)活動度。經(jīng)髕下入路患者的膝關節(jié)需持續(xù)處于屈曲90度的狀態(tài)，在膝關節(jié)屈曲90°的狀態(tài)下進行脛骨骨折的復位存在一定的困難，多次尋找復位的角度容易損傷患者的膝關節(jié)，導致患者術后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛[5]。經(jīng)髕上入路髓內釘固定治療在患者的在髕骨上方脛骨外側棘內側進入，避免對患者髕韌帶的損傷，在膝關節(jié)屈曲30度下進行骨折的復位簡單易行，增加患者的膝關節(jié)活動度，避免反復復位對患者造成的損傷，減輕患者術后的疼痛，術后患者能夠及時進行康復訓練，對膝關節(jié)的功能恢復提供了較好的基礎[6-8]。

患者術后由于長時間的制動易導致膝關節(jié)的活動受限，影響術后恢復效果。本研究中，上入路組的膝關節(jié)屈曲和伸展度均優(yōu)于下入路組（P<0.05），說明經(jīng)髕上入路髓內釘固定相比經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療脛骨骨折患者的術后膝關節(jié)活動度更好[9]。可能原因：經(jīng)髕上入路避免對患者髕韌帶和膝關節(jié)周圍軟組織的損傷，使患者術后能夠及時進行康復訓練，避免關節(jié)堅硬和肌肉萎縮導致的膝關節(jié)活動度降低[10]。

Lysholm評分和HSS評分是判斷膝關節(jié)功能的指標，骨折愈合時間能夠判斷患者骨折愈合的快慢，通過判斷患者術后的得分高低和骨折愈合時間長短來判斷患者的治療效果[11]。本研究中上入路組的膝關節(jié)Lysholm評分、HSS評分高于下入路組（P<0.05），骨折愈合時間短于下入路組（P>0.05），說明經(jīng)髕上入路髓內釘固定相比經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療脛骨骨折患者的效果更好?？赡茉颍航?jīng)髕上入路避免對患者髕韌帶和膝關節(jié)周圍軟組織的損傷，復位方法簡單易行，降低了由于反復復位所導致二次骨折的風險，降低了由于手術導致的膝關節(jié)疼痛。

本研究中，上入路組的不良反應發(fā)生率為7.69%，低于下入路組的38.46%（P<0.05）。衛(wèi)闊等[12]的研究中，經(jīng)髕上入路的并發(fā)癥發(fā)生率為 12.0%，明顯低于經(jīng)髕下入路的42.0%（P<0.05）。本文的研究結果與上述研究的結果一致，說明經(jīng)髕上入路髓內釘固定相比經(jīng)髕下入路髓內釘固定治療脛骨骨折患者的不良反應更低。

綜上所述，經(jīng)髕上入路髓內釘固治療脛骨骨折患者的效果顯著，骨折愈合時間短，術后膝關節(jié)活動度較好，并且不良反應較低，值得推廣使用。

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（收稿日期：2019-12-22） （本文編輯：張亮亮）