龍自華

【摘要】 目的：分析阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果及對預(yù)后的作用和相關(guān)因素。方法：選取2016年1月-2019年1月因急性腦梗死于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的79例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，對照組予以常規(guī)溶栓治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用rt-PA靜脈溶栓治療。對比兩組臨床治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，并分析影響患者預(yù)后的主要危險因素。結(jié)果：觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Logistic回歸模型多因素分析顯示，治療前NIHSS評分高、心臟疾病史、糖尿病史、營養(yǎng)狀況差及常規(guī)溶栓治療模式均屬于影響患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果較為顯著，且該治療方式的安全性較高，可考慮臨床推廣應(yīng)用;同時治療中需針對患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行綜合分析，對其治療方案進(jìn)行合理調(diào)控。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶 靜脈溶栓 急性腦梗死 預(yù)后因素

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction， and its effect on prognosis and related factors. Method： A total of 79 patients who were treated for acute cerebral infarction in our hospital from January 2016 to January 2019 were selected as the study objects， and were divided into two groups by random number table method. The control group was treated with routine thrombolysis， and the observation group was treated with rt-PA intravenous thrombolysis on this basis. The clinical treatment effect and adverse reactions of the two groups were compared， and the main risk factors affecting the prognosis of the patients were analyzed. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis of Logistic regression model showed that high NIHSS score before treatment， history of heart disease， history of diabetes， poor nutritional status and routine thrombolytic therapy were all risk factors affecting prognosis （P<0.05）. Conclusion： rt-PA intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction has a significant clinical effect， and the safety of this treatment is relatively high， so clinical promotion and application can be considered. At the same time， it is necessary to make a comprehensive analysis on the basic diseases of the patients and regulate the treatment plan reasonably.

急性腦梗死是神經(jīng)外科臨床治療常見疾病，該病的發(fā)生可能與血管、血液、血流動力學(xué)的異常造成大腦動脈的狹窄和堵塞密切相關(guān)，另外，高血壓、冠心病及糖尿病均可能導(dǎo)致患者發(fā)病風(fēng)險升高[1-2]。急性腦梗死患者疾病發(fā)生進(jìn)展后可能出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能障礙，最終甚至威脅患者生命安全，因此及時明確合理治療方案尤為重要[3]。既往臨床研究針對急性腦梗死多采用溶栓治療，阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療方案在臨床應(yīng)用時具有較好的效果[4]，但長期研究發(fā)現(xiàn)，上述治療方案實施后部分患者仍舊面臨預(yù)后較差的風(fēng)險[5]，此次研究主要就rt-PA靜脈溶栓治療效果及影響患者預(yù)后結(jié)局的主要風(fēng)險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為筆者所在醫(yī)院2016年1月-2019年1月收治的急性腦梗死患者79例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[6]《急性腦梗死的歐洲治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后均進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診;發(fā)病時間低于4 h且癥狀持續(xù)時間超過30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等重要器官功能障礙;存在凝血功能障礙;合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;合并有全身性感染性疾病;臨床資料缺失;研究開展前2周進(jìn)行過其他外科手術(shù)治療。隨機分為觀察組（n=40）與對照組（n=39）。觀察組男22例，女18例，年齡41～78歲，平均（62.47±5.82）歲;體重45～65 kg，平均（53.44±5.08）kg。對照組男21例，女18例，年齡39～76歲，平均（62.50±5.74）歲;體重47～66 kg，平均（53.18±5.11）kg。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，此次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

所有患者入院后均采用抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂等常規(guī)治療。對照組采用常規(guī)溶栓治療方案，取50萬U尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013020）加入0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626，規(guī)格：100 ml/5 g）100 ml進(jìn)行靜脈注射治療，滴注時間控制在30 min內(nèi)，另選用氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg/7 s）口服治療，75 mg/次，1次/d，結(jié)合患者自身情況制定合理的汀類藥物治療方案，并保證氧氣供給。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用rt-PA（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批準(zhǔn)文號S20020034，規(guī)格：50 mg）治療，取用0.9 mg/kg（<50 mg）并在1 h內(nèi)完成靜脈滴注治療，兩組均連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對比兩組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況并分析急性腦梗死患者臨床治療后影響預(yù)后結(jié)局的危險因素。臨床療效參考美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）與患者具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行評價：顯效，各項臨床癥狀基本消失，NIHSS評分降低≥45%;有效，各項臨床癥狀有明顯改善趨勢，NIHSS評分降低18～44%;無效，各項臨床癥狀未發(fā)生改變或出現(xiàn)惡化趨勢，NIHSS評分降低<18%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)統(tǒng)計項目包括牙齦出血、胃出血、皮膚黏膜出血等。根據(jù)患者預(yù)后進(jìn)行分組，并總結(jié)可能影響預(yù)后結(jié)局的危險因素。采用改良Rankin量表，于患者治療后90 d評定預(yù)后，mRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 影響患者預(yù)后結(jié)局的單因素及多因素分析

結(jié)果顯示，預(yù)后良好71例，預(yù)后不良患者8例，影響患者預(yù)后的危險因素包括治療前NIHSS評分高、心臟疾病史、糖尿病史、營養(yǎng)狀況差及常規(guī)溶栓治療模式（P<0.05），見表3、表4。

3 討論

急性腦梗死屬于臨床治療常見腦血管疾病，臨床多采用靜脈溶栓治療，可改善患者臨床癥狀，但常規(guī)溶栓治療后部分患者預(yù)后結(jié)局較差，因此還需探討更加有效的溶栓治療方案[7]。近年來隨著我國醫(yī)學(xué)水平飛速發(fā)展，rt-PA也開始逐漸在急性腦梗死患者臨床治療中受到廣泛應(yīng)用，近期就有學(xué)者在研究中肯定了rt-PA臨床療效，諸多患者在rt-PA溶栓治療方案下預(yù)后結(jié)局均得到了顯著改善[8]。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，rt-PA溶栓治療方案應(yīng)用后患者臨床臨床癥狀改善程度顯著，且該治療方案造成的不良反應(yīng)發(fā)生率偏低;治療前NIHSS評分高、心臟疾病史、糖尿病史、營養(yǎng)狀況差及常規(guī)溶栓治療模式均會導(dǎo)致急性腦梗死患者預(yù)后結(jié)局降低。既往研究認(rèn)為，針對急性腦梗死患者及早開展溶栓治療方案對其預(yù)后結(jié)局的改善具有重要價值，常規(guī)溶栓治療方案的應(yīng)用雖能一定程度上改善患者臨床癥狀，但治療效果并不顯著[9]，此次研究中所采用rt-PA本身屬于一種新型靜脈溶栓治療藥物，其通過靜脈滴注的方式進(jìn)入患者機體后可在短時間內(nèi)對纖溶酶原產(chǎn)生激活作用，進(jìn)而促使血栓有效溶解，對腦梗死發(fā)病部位的狀態(tài)有較好的改善作用。

NIHSS評分主要對患者腦梗死的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，通常情況下，病情較為嚴(yán)重的患者在接受治療后病情恢復(fù)需要較長的過程，因此此類患者在研究時間范圍內(nèi)接受溶栓治療的效果并不顯著，預(yù)后結(jié)局較差;既往研究認(rèn)為，心功能異常通常可能會增加急性腦梗死患者發(fā)病風(fēng)險及疾病進(jìn)展風(fēng)險，患者長期處于心律失常狀態(tài)下可能導(dǎo)致心臟收縮功能不良，進(jìn)而致使腦部供血量減少，最終導(dǎo)致血栓形成，因此此類患者疾病風(fēng)險較高，臨床治療難度較大，諸多患者在接受溶栓治療后預(yù)后結(jié)局偏差[10]。急性腦梗死的發(fā)生與進(jìn)展與糖尿病有密切聯(lián)系，高血糖會導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集性增加，導(dǎo)致患者腦動脈粥樣硬化的風(fēng)險增加[11]，因此合并有糖尿病的急性腦梗死患者自身疾病風(fēng)險程度偏高，接受溶栓治療后預(yù)后結(jié)局偏差。營養(yǎng)狀況差影響預(yù)后結(jié)局，患者營養(yǎng)不良、營養(yǎng)狀態(tài)差無法滿足腦部和自身組織細(xì)胞的能量代謝需求，易促使腦部損傷后機體組織時加快分解，降低機體抗損傷能力和自我修復(fù)能力，導(dǎo)致感染并發(fā)癥更不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。常規(guī)溶栓模式有利有弊，對預(yù)后影響各不相同，如溶栓藥物易引發(fā)腦出血，使病情加重，機械性取出血栓適應(yīng)性狹隘，且易導(dǎo)致出血，支架和球囊輔助操作復(fù)雜，容易引起出血、急性閉塞等，均影響患者預(yù)后，提示應(yīng)在臨床綜合實際情況采取適宜方式溶栓。最后，在本次研究中還發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲患者預(yù)后結(jié)局較<60歲患者較差，既往研究認(rèn)為，急性腦梗死患者疾病發(fā)生風(fēng)險通常隨年齡增加而升高，但年齡因素可能對其他諸多因素產(chǎn)生影響，因此最終探討結(jié)果的準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步考量[12]。

綜上所述，rt-PA溶栓方案在急性腦梗死患者臨床治療中的應(yīng)用效果較好，安全性較高，臨床推廣價值顯著，患者預(yù)后結(jié)局與接受治療前疾病嚴(yán)重程度、合并其他系統(tǒng)疾病、機體營養(yǎng)狀況及治療方案的選擇密切相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]張嫻，張應(yīng)宏.不同時間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死的療效觀察[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2018，35（7）：595-598.

[2]劉艷艷，張敏，惲文偉，等.中重度腦白質(zhì)疏松對急性腦梗死靜脈溶栓患者出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（12）：885-891.

[3]吳瑞，李海軍，劉勝武，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，42（6）：699-702.

[4]金晶，鮑磊，秦海東.脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對急診靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2019，12（3）：224-227.

[5]徐冬娟，李鴻飛，盧曉蓉，等.運用品管圈和豐田生產(chǎn)方式提高急性腦梗死患者靜脈溶栓品質(zhì)的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（6）：685-688.

[6]王桂紅，王擁軍.急性腦梗死的歐洲治療指南[J].國際腦血管病雜志，2001，9（2）：101-103.

[7]張玉敏，孫繼興，周琪，等.阿替普酶靜脈溶栓治療不同TOAST分型急性腦梗死的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（12）：2423-2426.

[8]余凡，王小平.急性腦梗死患者靜脈溶栓發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（21）：87-88.

[9]趙秀欣，穆利春，馬麗芳，等.rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（4）：486-488.

[10]黃家貴，楊琴，劉驊，等.血壓對rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化及MMP-9水平的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2018，35（6）：496-499.

[11]包品，宮玉霞.心房顫動對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能和預(yù)后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（9）：25-28.

[12]王耀輝，張重陽，孫偉，等.基于急救醫(yī)療服務(wù)的院前干預(yù)對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓門-針時間的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：667-670.

（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：馬竹君）