黃海婷 龔碧波 王未健 王翊

【摘要】 目的：探討植入式靜脈輸液港（VPA）與經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在白血病患者化療中的應(yīng)用情況。方法：選取上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院2018年6月-2019年4月收治確診為白血病的68例患者的資料進行回顧性分析，根據(jù)患者的置管方法分組，其中VPA組（n=39）、PICC組（n=29）。比較兩組一次置管成功率、化療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況和置管后患者的生活質(zhì)量評分。結(jié)果：VPA組手術(shù)一次置管成功率為92.31%，大于PICC組的68.97%（字2=6.236，P<0.05），在生活質(zhì)量量表8個維度的比較中，只有經(jīng)濟困難這一維度的評分VPA組得分較低，其他7個維度的得分VPA組均高于PICC導(dǎo)管組，但兩組間各指標的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），PICC導(dǎo)管組的并發(fā)癥發(fā)生為41.38%，高于VPA組的10.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.954，P<0.05）。結(jié)論：相比于PICC導(dǎo)管，植入式靜脈輸液港的成功率高，易于日常維護，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，對于改善生活質(zhì)量具有一定效果。

【關(guān)鍵詞】 植入式靜脈輸液港 外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 白血病 化療

[Abstract] Objective： To investigate the application of venous port acess （VPA） and peripherally inserted central catheter （PICC） in the treatment of leukemia patients. Method： A retrospective analysis was performed on 68 patients with leukemia from June 2018 to April 2019 in Shidong Hospital， Yangpu District， Shanghai. Patients were grouped according to their catheterization methods， including VPA group （n=39） and PICC group （n=29）. The two groups of patients were compared for the success rate of one catheter placement， the complications of patients during chemotherapy， and the quality of life scores of patients after catheterization. Result： The success rate of one-time catheter placement in the VPA group was 92.31%， which was greater than 68.97% in the PICC group （字2=6.236， P<0.05）. In the comparison of the eight dimensions of the quality of life scale， only the dimension of financial difficulty was lower in the VPA group. The scores of the other 7 dimensions in the VPA group were higher than those in the PICC catheter group， but there were no statistically significant difference in the data between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in patients in the PICC catheter group was 41.38%， which was higher than 10.26% in the VPA group. The difference was statistically significant （字2=8.954， P<0.05）. Conclusion： Compared with PICC catheters， venous port acess have a high success rate， is easy to maintain daily， and have a low incidence of adverse reactions， which has certain effects on improving quality of life.

在我國，由于工業(yè)進程的加快，環(huán)境污染也隨之加劇，人們接觸化學(xué)物質(zhì)機會增多，因此罹患血液腫瘤疾病的患者也隨之增多。白血病作為血液腫瘤疾病的一種，其發(fā)病機制現(xiàn)在還不明確，但可能與放射線輻射、環(huán)境污染、遺傳、食物等方面的因素有關(guān)。靜脈化療是作為血液腫瘤疾病重要的治療方法，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，但是在治療過程中，反復(fù)的靜脈注射會對患者血管造成不同程度的損傷，從而影響患者的生活質(zhì)量，加重家庭的經(jīng)濟負擔，因此建立一個長期穩(wěn)定的靜脈通路顯得尤為重要[1-2]。為了降低白血病患者的血管損傷及提高治療效果，臨床上在患者早期靜脈治療中就建議行中心靜脈置管或者植入式靜脈輸液港，現(xiàn)選取上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院收治的白血病患者為研究對象，對植入式靜脈輸液港（VPA）與經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的應(yīng)用效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院2018年6月-2019年4月收治確診為白血病的68例患者的資料進行回顧性分析。納入標準：（1）經(jīng)骨髓穿刺確診為白血病;（2）之前沒接受過化療;（3）年齡超過18歲;（4）無意識障礙及精神病史;（5）在筆者所在醫(yī)院進行VPA和PICC置入和維護。排除標準：（1）關(guān)于本研究的數(shù)據(jù)資料不全。（2）具有研究者認為需要排除的其他情況。根據(jù)患者的置管方法分組，其中VPA組（n=39）、PICC組（n=29），兩組的可比性良好，見表1。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 術(shù)前所有患者均進行了正側(cè)位X線片、血尿常規(guī)、心電圖、血生化及凝血功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證，輸液港由醫(yī)生在手術(shù)室中操作，PICC由有職業(yè)證書且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、經(jīng)驗豐富的護士進行操作。兩組患者的血制品、高濃度營養(yǎng)物質(zhì)及化療藥物（長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷）皆具有均衡性。

VPA組：采用植入式靜脈輸液港。植入式靜脈輸液港采用三向瓣膜式。患者頭偏向一側(cè)，肩部墊高，取仰臥位。1%利卡多因局麻后用穿刺針在超聲的引導(dǎo)下找到頸部胸鎖乳突肌三角頂點進行穿刺，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)管置入血管，之后導(dǎo)管在隧道針穿刺皮下建立的隧道中引出。靜脈港的注射座包括皮袋和皮下隧道等特殊結(jié)構(gòu)，位于胸前壁處，其埋于皮下組織的厚度為0.5～1.0 cm，之后將其緊密連接導(dǎo)管，將輸液港的底座固定，縫合傷口，術(shù)后7 d拆線。術(shù)后拍攝X線片查看導(dǎo)管位置，以此推斷置管成功與否，一般導(dǎo)管口位于上腔靜脈下1/3范圍內(nèi)為最佳位置。置管成功后進行靜脈化療。每個月用20 ml生理鹽水沖洗靜脈港管路1次，穿刺點每周定期換藥。

PICC組：采用PICC置管。患者取平臥位，置入部位在貴要靜脈（17例）或肘正中靜脈（12例）。經(jīng)外周利用三向瓣膜式置入中心靜脈導(dǎo)管，1%利卡多因局麻后進行穿刺，導(dǎo)管頭端留置長度約為5 cm，位于上腔靜脈1～2 cm處，在導(dǎo)管外露部分及穿刺點用無張力粘貼敷料3M透明敷料進行覆蓋，結(jié)束后經(jīng)X線胸片檢查導(dǎo)管位置是否準確。在術(shù)后用彈性繃帶加壓包扎2 h，穿刺側(cè)肢體在24 h內(nèi)不能過度伸展彎曲。置管成功后待患者適應(yīng)后進行靜脈化療。為延長PICC使用期限，應(yīng)保持管路暢通，化療后5 ml肝素鹽水（25 U/ml）以脈沖方式?jīng)_洗管路，以達到正壓封管，每周沖管1次。

1.2.2 VPA護理方法 對患者及其家屬進行術(shù)前健康教育，并講解注意事項，幫助其掌握護理技術(shù)。告知費用、優(yōu)點、并發(fā)癥等信息，簽署知情同意書。集中培訓(xùn)護理人員，普及輸液過程無菌操作，密切觀察輸液情況，防止出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。使用抗生素預(yù)防感染，密切觀察患者的各項生命體征，按時更換敷料;為防止深靜脈血栓的形成，維持血液流速，應(yīng)指導(dǎo)患者活動置管側(cè)肢體;同時要經(jīng)常查看患者的肢體遠端末梢，如果發(fā)生腫脹、膚色改變等癥狀，馬上給予溶栓藥物，輸液治療應(yīng)在靜脈疏通之后。

出院指導(dǎo)：患者化療間隙回家應(yīng)告知置入部位避免撞擊，硬物撞擊會導(dǎo)致輸液港的損壞或位移，如果在置入部位出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹等現(xiàn)象，應(yīng)馬上去醫(yī)院就診，以得到安全且有效的救治。

1.2.3 PICC置管的護理方法 術(shù)前教育和出院指導(dǎo)同植入式靜脈輸液港。

護理過程：醫(yī)護人員置管期間督促患者掌握正確的管道維護方法，延長管道的使用期限，提高置管安全性。在患者骨髓抑制或白細胞下降時期不應(yīng)開展置管手術(shù)。穿刺部位的皮膚要保持清潔。在置管成功后觀察置管肢體的上臂圍和穿刺部位的反應(yīng)，避免感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組置管后一次置管成功率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及患者的后期生活質(zhì)量。所有患者在定期復(fù)診的時候都要進行隨訪，隨訪時間為置管后的6個月內(nèi)，隨訪的形式隨著患者治療而改變，住院時當面詢問，化療間期則改為電話隨訪。記錄置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管阻塞、血流感染的發(fā)生率，評定標準按照文獻[3-4]中的規(guī)定。評價兩組患者置管后的生活質(zhì)量采用SF-36生活質(zhì)量量表。該量表分為角色功能、認知功能、情緒功能、軀體功能、物理癥狀、經(jīng)濟困難、社會功能、總體健康狀況8個維度，每個維度的評分均在0～100分，分數(shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越高[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，將資料中的計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次置管成功率

VPA組手術(shù)一次置管成功率為92.31%（36/39），大于PICC組的68.97%（20/29），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.236，P=0.013）。

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

在8個維度的比較中，只有經(jīng)濟困難這一維度的評分VPA組得分較低，其他7個維度的得分VPA組均高于PICC組，但兩組間數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組置管后并發(fā)癥比較

PICC組并發(fā)癥發(fā)生率為41.38%，高于VPA組的10.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.954，P<0.05），見表3。VPA組4例并發(fā)癥中，導(dǎo)管阻塞1例，靜脈炎1例，血流感染1例，導(dǎo)管尖端異位1例;PICC組12例并發(fā)癥中，導(dǎo)管阻塞5例，靜脈炎2例，血流感染3例，導(dǎo)管尖端異位2例。

3 討論

目前化療是治療白血病患者的主要方法之一[6-7]，我國的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)在穩(wěn)步發(fā)展，化療治療白血病的長期生存率和完全緩解率相比于過去有了較大的提高。但是化療有著較長的治療周期，患者的血管在化療藥物較強的刺激下會產(chǎn)生無菌性炎癥，因此，為了化療過程的順利進行需建立一種安全可靠、長期使用和方便實用的靜脈通路[8]。近年來，植入式靜脈輸液港和PICC置管是白血病患者化療過程中比較常用的輸液通路。兩種管路的材料均是醫(yī)用高級硅膠材料，這種材料生物相容性好，柔軟性高，能降低對血管內(nèi)膜的刺激，進而降低血栓和靜脈炎的發(fā)生，并且這兩種導(dǎo)管通路建立好之后能避免多次穿刺，減少患者的痛苦[9-10]，護士的工作量會隨之減少，因此這兩種置管方法比較流行，應(yīng)用廣泛。

在本研究中，相比于PICC置管，靜脈輸液港的一次置管成功率高的原因可能在于這種置管方式對外周血管無特殊要求[11]。在患者的生活質(zhì)量水平方面，VPA組角色功能等7個維度的評分高，但經(jīng)濟困難維度評分降低，分析原因可能在于VPA輸液港埋置于皮下，體外無導(dǎo)管，與常人無分別，日常生活不受化療的影響。而PICC置管后，在患者體外會保留導(dǎo)管末端部分，導(dǎo)致患者的運動受限，置管一側(cè)手臂不可手提重物，且插管部位不能受到牽扯，否則會導(dǎo)致導(dǎo)管位移或脫出[12]。還有就是患者洗澡也不夠方便，同時VPA置管后僅一個月護理一次，減輕了護理的工作量和患者的痛苦，而PICC管至少每周沖管一次，并需要勤于更換貼膜，對生活造成不便。但VPA作為新型的置管方式，治療費用較貴。

PICC組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，原因在于PICC置管依賴于中心靜脈的高流速、大流量血液能夠迅速稀釋和傳播藥物，需要在靜脈中行走較長的距離，導(dǎo)管末端相通于外界，處于外界的導(dǎo)管極易發(fā)生牽拉和污染，造成導(dǎo)管移位、感染和靜脈炎等并發(fā)癥，同時PICC的導(dǎo)管較細，藥物配伍不當和護理不當都易造成導(dǎo)管堵塞。而VPA置管無體外裸露，導(dǎo)管路線較短，處于頸內(nèi)的靜脈管腔較粗，在胸壁固定VPA底座，不容易拔出，進而發(fā)生移位、靜脈炎和感染的可能性相應(yīng)地降低，容易護理，在國外已成為靜脈置管化療的主要技術(shù)。

相較于PICC，VPA的優(yōu)勢很多，包括以下方面：PICC置入對選取的血管有所限制，而VPA對選取的外周血管條件沒有特殊要求;VPA植入后無創(chuàng)傷，感染率低，對患者的日常生活不會造成影響;PICC每周需沖管一次，而VPA僅需要1個月沖管一次，既減輕了護理的工作量又減輕患者的痛苦。但是，VPA必須由主治醫(yī)生在手術(shù)室進行，有一定操作難度，并且這一置管方式必須使用專屬的無損傷針，增加經(jīng)濟負擔，導(dǎo)管完全置入體內(nèi)后，無法直觀地觀察導(dǎo)管情況，拔除的過程也需要手術(shù)。而PICC只需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士進行操作。

綜上所述，相比于PICC導(dǎo)管，植入式靜脈輸液港的成功率高，置留時間長，易于日常維護，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，對于改善生活質(zhì)量具有一定效果。

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（收稿日期：2019-12-16） （本文編輯：何玉勤）