黃璇 陳勇

【摘要】 目的：探討肛周膿腫微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流的臨床效果。方法：將2017年7月-2019年7月在筆者所在醫(yī)院肛腸科治療的60例肛周膿腫患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組使用傳統(tǒng)切開高位掛線技術(shù)，觀察組使用微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流，比較兩組的療效、各項(xiàng)治療指標(biāo)、肛瘺發(fā)生率及膿腫復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組治療有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的76.67%（P<0.05）;觀察組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組肛瘺發(fā)生率及膿腫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：肛周膿腫微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流的臨床效果顯著，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免破壞肛門括約肌自制功能，提升愈合效果，減輕患者痛苦，具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 肛周膿腫 微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗 負(fù)壓引流 效果

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous washing and negative pressure drainage of perianal abscess. Method： A total of 60 patients with perianal abscess treated in our hospital from July 2017 to July 2019 were randomly divided into two groups. The control group was treated with traditional incision high thread hanging technology， and the observation group was treated with minimally invasive continuous tube washing and negative pressure drainage. The curative effect， treatment indexes， incidence of anal fistula and recurrence rate of abscess were compared between the two groups. Result： The effective rate in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The postoperative VAS pain score was lower in the observation group than that in the control group， the healing time and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of anal fistula and recurrence rate of abscess in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive catheterization for perianal abscess with continuous irrigation and negative pressure drainage has a significant clinical effect， which can reduce surgical trauma， avoid the destruction of anal sphincter self-made function， improve the healing effect， and reduce the pain of patients， which has a positive clinical significance.

肛周膿腫是發(fā)生在肛門直腸周圍常見的急性化膿性感染疾病，臨床治療以手術(shù)為主。傳統(tǒng)切開引流及高位掛線技術(shù)需要行大切口引流，以保障引流通暢，但存在切口愈合緩慢、肛瘺發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高等問題，形成肛漏后常常需要二次手術(shù)，大大增加了損傷肛門直腸功能以及減弱術(shù)后肛門控便能力的概率，甚至存在并發(fā)肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)[1]?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床手術(shù)越來(lái)越重視對(duì)肛門功能的保護(hù)，通過微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流在確保療效的同時(shí)，有效減少了創(chuàng)傷，保護(hù)了肛門功能[2]。本研究進(jìn)一步分析肛周膿腫微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流的臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的60例肛周膿腫病例均為2017年7月-2019年7月在筆者所在醫(yī)院肛腸科收治的患者，膿腫類型包括坐骨直腸間隙膿腫28例、直腸后間隙膿腫32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)結(jié)合臨床癥狀、肛門指檢、B超檢查等確診為肛周膿腫;均有不同程度肛管局部墜脹、疼痛、全身發(fā)熱等癥狀;B超可見肛周膿腫情況，明確瘺管走向、內(nèi)口位置、與括約肌關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛周疾病。隨機(jī)將其分為兩組，觀察組30例，男26例，女4例;年齡17～62歲，平均（38.7±10.4）歲;病程2～7 d，平均（4.1±1.4）d。對(duì)照組30例，男25例，女5例;年齡18～60歲，平均（38.2±10.1）歲;病程2～6 d，平均（3.8±1.2）d。所有患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)，且所有患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

觀察組術(shù)前B超精確定位并辨清膿腫大小及深淺，行微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流，腰硬聯(lián)合麻醉后，患者側(cè)臥，常規(guī)消毒肛門及直腸下端，可抽取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。利用肛門指診探查內(nèi)口，肛門鏡下顯示有膿性分泌物溢出或有肛竇充血癥狀為內(nèi)口，在膿腫中心和邊緣各做一小孔，長(zhǎng)0.3～0.5 cm，用止血鉗將膿腔分開，破壞膿腔內(nèi)纖維隔，將膿液引出;左手指在肛內(nèi)的引導(dǎo)，右手將探針自小切口探入，自內(nèi)口或可疑內(nèi)口處（直腸黏膜最薄處）探出，用刮匙刮除膿腔壁腐爛壞死組織，內(nèi)口處炎性組織注意予以修剪切除，并以3號(hào)絲線予以縫合封閉內(nèi)口;分別在兩孔內(nèi)置入Fr14號(hào)導(dǎo)尿管（多方向側(cè)孔），其上方達(dá)到膿腔最頂端，自膿腫中心置管中注入生理鹽水來(lái)驗(yàn)證并確認(rèn)膿腫邊緣置管是通暢的，在兩處置管邊緣皮下以4號(hào)線行荷包縫合固定，縫合處確認(rèn)無(wú)空隙，反復(fù)用甲硝唑和生理鹽水的混合液沖洗膿腔，沖洗至看到引流液清亮為止;術(shù)后在中心置管連接靜脈輸液器，持續(xù)滴注生理鹽水，速度20～40滴/min，連續(xù)沖洗膿腔，每8 h更換甲硝唑液100 ml點(diǎn)滴沖洗，邊緣置管連接負(fù)壓引流器，確保負(fù)壓足夠，維持引流通暢;術(shù)后抗生素抗感染3～5 d，并每日使用太寧栓塞肛，待膿腫消失、引流液清亮即可拔除兩導(dǎo)管，結(jié)束治療[3]。

對(duì)照組行傳統(tǒng)低位切開排膿、高位掛線技術(shù)，患者側(cè)臥，腰硬聯(lián)合麻醉，消毒鋪巾，在膿腫上選擇1～3個(gè)切口呈放射狀，手指在膿腔內(nèi)打開纖維隔，將切口擴(kuò)大，充分引流出膿液，并取部分膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以探針探查內(nèi)口，沿探針方向切開并根治，如探針探及膿腔位置較高，則配合高位掛線以保護(hù)肛門功能;術(shù)后抗生素抗感染3～5 d，常規(guī)坐浴及紗條換藥引流。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組療效;記錄術(shù)后VAS疼痛評(píng)分（0～10分，分值越低疼痛程度越輕）、愈合時(shí)間、住院時(shí)間;統(tǒng)計(jì)肛瘺發(fā)生率及膿腫復(fù)發(fā)率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在治療后評(píng)估療效，分為三個(gè)等級(jí)，治愈：膿腫完全消失，無(wú)肛門疼痛、腫脹等癥狀，傷口完全愈合;有效：膿腫大部分消失，肛門疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，傷口部分愈合;無(wú)效：膿腫未消失，仍有明顯肛門疼痛、腫脹等癥狀，傷口也未愈合[4]。治療有效=治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為96.67%，對(duì)照組為86.67%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，愈合時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肛瘺發(fā)生率及膿腫復(fù)發(fā)率比較

在治療后，觀察組肛瘺發(fā)生率為3.33%，膿腫復(fù)發(fā)率為3.33%，對(duì)照組分別為20.00%、10.00%，觀察組更低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肛周膿腫多肛腺導(dǎo)管的阻塞，病原菌乘虛而入，細(xì)菌繁殖造成局部感染并形成膿腫蔓延[5]。本病病情輕重不一，嚴(yán)重者膿腫多位于高位，可引發(fā)全身感染癥狀，要求臨床確診后立即手術(shù)治療[6]。為保證引流的通暢，手術(shù)往往“深挖寬鑿”，創(chuàng)面過深過大，極大地破壞了肛門功能[7];掛線法雖可保護(hù)肛門功能，但仍會(huì)對(duì)肛門組織形成瘢痕等，肛管有一定的缺損，甚至?xí)霈F(xiàn)肛門畸形、肛門不全失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]，給患者帶來(lái)極大痛苦。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，本研究采用微創(chuàng)小切口，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，在肛周膿腫中心及邊緣制作兩個(gè)微創(chuàng)小孔，留置引流管，進(jìn)行連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流。該方法無(wú)須在肛周行開放性切口，對(duì)肛門括約肌無(wú)明顯損傷，利于術(shù)后保留肛門功能的完好[9]，最大限度保護(hù)肛門節(jié)制功能。同時(shí)，膿腔內(nèi)膿液及其分泌物在持續(xù)的沖洗及負(fù)壓引流下能更充分地排出，為術(shù)后肉芽的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件，從而加快了肉芽填充及膿腔閉合速度，促進(jìn)了愈合[10]。與傳統(tǒng)切開引流相比，負(fù)壓引流更充分，更有效減少膿液積聚，引流液從引流管流出，更不容易形成無(wú)效腔。術(shù)后以沖洗為主，減少了患者換藥的痛苦，易被患者接受，也減輕了醫(yī)務(wù)人員頻繁更換敷料及換藥的工作量[11]。此外，術(shù)前B超檢查，可精確定位，協(xié)助置管[12];術(shù)后每日使用太寧栓塞肛，藥物融化后可形成保護(hù)膜保護(hù)內(nèi)口，避免大便的刺激，降低了內(nèi)口感染率，也降低了術(shù)后肛瘺及膿腫復(fù)發(fā)率[13]。臨床行微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流時(shí)應(yīng)注意，術(shù)后引流應(yīng)充分，避免過早拔管導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)[14]。本研究中，對(duì)照組使用傳統(tǒng)切開高位掛線技術(shù)，觀察組使用微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流，結(jié)果表明，觀察組的治療有效率達(dá)到96.67%，明顯高于對(duì)照組的86.67%（P<0.05）;且觀察組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）;另外，治療后觀察組肛瘺發(fā)生率、膿腫復(fù)發(fā)率更低（P<0.05）。與劉洋相關(guān)課題研究報(bào)道基本一致[15]。

綜上所述，肛周膿腫微創(chuàng)置管連續(xù)沖洗加負(fù)壓引流的臨床效果確切，創(chuàng)傷小，膿腫清除徹底，有利于膿腫的早期愈合，降低肛瘺發(fā)生率及膿腫復(fù)發(fā)率，更加符合外科治療的微創(chuàng)趨勢(shì)，值得在臨床推廣使用，具有廣闊的應(yīng)用前景。目前對(duì)于肛周膿腫類型、位置、范圍的確定，關(guān)于膿腔壁的處理，內(nèi)口的處理，引流負(fù)壓值的選擇，膿腔沖洗和拔管時(shí)機(jī)的選擇等方面，均未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，是今后醫(yī)者研究方向。

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：張亮亮）