范艷飛 岳靚 鄧愛民 接力鋼 宋丹丹

【摘要】 目的：觀察丹梔逍遙散對(duì)活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）患者血清Th1、Th2細(xì)胞因子的影響及臨床療效。方法：將60例甲狀腺相關(guān)眼病患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和試驗(yàn)組，每組30例。兩組均給予基礎(chǔ)治療和強(qiáng)的松40 mg口服，試驗(yàn)組再給予丹梔逍遙散口服。評(píng)估兩組治療前后的突眼度、眼病活動(dòng)評(píng)分（CAS）變化，檢測甲狀腺激素和相關(guān)抗體水平及血清白介素-2（IL-2）、

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）水平。結(jié)果：兩組治療后突眼度、CAS與治療前比較均有明顯改善，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組治療后IL-2、IFN-γ、TNF-α均較治療前顯著下降，且試驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組強(qiáng)的松累積用量為（2.69±1.14）g，試驗(yàn)組為（1.91±0.92）g，試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組發(fā)生不良事件20例，試驗(yàn)組10例，試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：活動(dòng)期TAO患者的內(nèi)科治療過程中，聯(lián)合丹梔逍遙散可以有效改善癥狀、減少糖皮質(zhì)激素用量，其機(jī)制可能是通過調(diào)整Th1/Th2平衡，下調(diào)IL-2、IFN-γ、TNF-α的表達(dá)實(shí)現(xiàn)的。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺相關(guān)眼病 活動(dòng)期評(píng)分 Th1/Th2細(xì)胞因子 丹梔逍遙散 糖皮質(zhì)激素

Intervention Mechanism and Clinical Effect of Danzhi Xiaoyao Powder on Serum Th1 and Th2 Cytokines in Patients with Active Thyroid Associated Ophthalmopathy/FAN Yanfei， YUE Liang， DENG Aimin， JIE Ligang， SONG Dandan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-090

[Abstract] Objective： To observe the influences and clinical effect of Danzhi Xiaoyao Powder on serum Th1 and Th2 cytokines in patients with active thyroid associated ophthalmopathy （TAO）. Method： A total of 60 patients with active TAO were randomly divided into the control group and the test group according to the random number table. Two groups were given the basic treatment and Prednisone 40 mg orally， the test group was given Danzhi Xiaoyao Powder orally. The changes of exophthalmos and clinical activity score （CAS） were evaluated and the levels of serum thyroid hormone and related antibodies， as well as serum IL-2， TNF-α， IFN-γ， IL-4，

IL-6 concentrations were detected by liquid phase micrography before and after treatment. Result： After treatment， the exophthalmos and CAS of two groups significantly decreased， and the test group were better than those of the control group （P<0.05）. After treatment， the serum IL-2， IFN-γ and TNF-α in two groups decreased significantly， and the serum IL-2， IFN-γ and TNF-α in the test group were lower than those of the control group （P<0.05）. At the end of the test， the total amount of prednisone in the control group was （2.69±1.14） g， and the test group was （1.91±0.92） g ， and the test group was significantly less than that of the control group （P<0.05）. There were 20 adverse events in the control group and 10 adverse events in the test group， and the number of adverse events in the test group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the process of internal medicine of the active TAO， the combination of Danzhi Xiaoyao Powder may further improve the clinical symptoms and reduce the amount of glucocorticoid， the improvement may be achieved by adjusting the balance of Th1/Th2 and down-regulating the expression of IL-2， IFN-γand TNF-α.

[Key words] Thyroid associated ophthalmopathy Clinical activity score Th1/Th2 cytokines Danzhi Xiaoyao Powder Glucocorticoid

First-authors address： Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.021

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO），又稱Graves眼病，是以眼球后及眶后軟組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝詢?nèi)分泌疾病。該病在成年人眼眶病中發(fā)病率國內(nèi)外均為第一位，約占20%[1-2]，臨床表現(xiàn)多樣，可影響患者面容，甚至失明。目前TAO的病因及發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，其治療也是目前臨床的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一?，F(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)為CD4+Th細(xì)胞在疾病的發(fā)生、發(fā)展及病程演變中發(fā)揮重要作用。Th細(xì)胞在抗原誘導(dǎo)下分化為Th1或Th2細(xì)胞，并分泌相應(yīng)的細(xì)胞因子，兩者間的動(dòng)態(tài)平衡變化推動(dòng)TAO病程進(jìn)展，從病情快速進(jìn)展的活動(dòng)期到癥狀逐漸緩解或保持不變的穩(wěn)定期[3-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)活動(dòng)期TAO的藥物治療以糖皮質(zhì)激素為主，存在療程長、激素累積劑量大、副作用多等不足[4-5]。中醫(yī)藥通過從整體入手，藥理多靶點(diǎn)作用治療本病，取得明確療效。既往有研究顯示丹梔逍遙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可改善TAO癥狀[6]，但目前尚無對(duì)丹梔逍遙散作用機(jī)制的研究，本研究通過觀察治療前后血清Th1/Th2細(xì)胞因子的變化，探討中藥丹梔逍遙散改善TAO的可能作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月-2016年12月于中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的60例活動(dòng)期TAO患者。男22例，女38例，年齡20～62歲，平均（39.17±13.16）歲;病程1～22個(gè)月，中位病程8個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：TAO的診斷參照Bartley標(biāo)準(zhǔn)[7]，（1）有眼瞼退縮，合并以下之一，①曾有甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常，包括血清或水平增高或降低，或抑制和釋放激素興奮試驗(yàn)異常，或血清免疫球蛋白陽性;②眼球突出，雙眼球或單眼球突出度>18 mm，或雙眼球突出度相差

>2 mm;③視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病變解釋：眼外肌受累眼球活動(dòng)受限，CT或MRI發(fā)現(xiàn)眼外肌增大[8]。（2）無眼瞼退縮，則必須有甲狀腺自身抗體異常，合并有眼球突出或視功能障礙或眼外肌受累之一，并排除其他眼病引起的類似的體征。TAO活動(dòng)期（clinical active sore，CAS）評(píng)估參照EUGOGO標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性的眼球后疼痛感;眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛;眼瞼充血;眼瞼紅斑（水腫）;結(jié)膜充血;球結(jié)膜水腫;淚埠腫脹（水腫）;CAS≥3分

為活動(dòng)期[9]。所有入組患者均予抗甲狀腺藥物治療，目前甲狀腺功能穩(wěn)定，且近期3個(gè)月內(nèi)均未接受過大劑量激素治療及其他免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：NOSPECS分級(jí)0、1級(jí)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組30例（完成25例，退出2例，失訪3例）與試驗(yàn)組30例（完成26例，退出2例，失訪2例）。本研究經(jīng)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有研究對(duì)象同意和簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括佩戴深色眼鏡、滴眼藥水以防角膜干燥，夜間使用抗生素眼膏等潤眼劑，高枕臥位、低鹽等;糖皮質(zhì)激素治療方案參照《中國甲狀腺疾病指南》的推薦[10]，口服40 mg醋酸潑尼松片（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37020647，規(guī)格：5 mg/片），癥狀緩解后逐漸減量。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用丹梔逍遙散固定方劑（由本院中藥房提供，丹皮10 g，炒山梔10 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸20 g，薄荷6 g，甘草10 g）[11]，由醫(yī)院中藥房代煎，200 mL/袋，早晚溫服。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 兩組患者治療前后的突眼度、CAS評(píng)分變化情況。眼球突眼度使用Hertel突眼計(jì)（蘇州醫(yī)療器械總廠）進(jìn)行檢測;CAS評(píng)分參照EUGOGO建議。

1.3.2 甲狀腺激素、抗體相關(guān)指標(biāo) 兩組治療前后的甲狀腺激素水平（FT3、FT4、TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的變化情況。

1.3.3 血清Th1、Th2細(xì)胞因子 兩組治療前后血清Th1、Th2細(xì)胞因子變化情況。Th1細(xì)胞因子：白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）;Th2細(xì)胞因子：白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）。上述細(xì)胞因子檢測采用流式免疫熒光捕獲微球技術(shù)，選用德國Millipore公司的MILLIPLEX?MAP HUMAN CUTOKINE PANEL IIKIT試劑盒及美國Qiagen公司的LiquiChip液相芯片分析系統(tǒng)。

1.3.4 糖皮質(zhì)激素累積劑量及藥物治療不良事件 （1）兩組試驗(yàn)結(jié)束時(shí)強(qiáng)的松的累積總量。（2）不良事件包括血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松、血電解質(zhì)異常、肝功能異常、消化道癥狀等。嚴(yán)重不良事件包括消化道出血、骨折、嚴(yán)重感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，如資料不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、病程、性別、吸煙情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后突眼度、CAS比較 兩組治療前突眼度、CAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后各指標(biāo)較治療前均有明顯改善，且試驗(yàn)組均優(yōu)于同期對(duì)照組（P<0.05）。

見表2。

2.3 兩組治療前后甲狀腺激素、抗體指標(biāo)比較 兩組治療前FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組各指標(biāo)與對(duì)照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后血清Th1、Th2細(xì)胞因子水平比較 兩組治療前Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ、TNF-α）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-6）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后IL-2、IFN-γ、TNF-α均較治療前顯著下降（P<0.05），試驗(yàn)組IL-2、IFN-γ、TNF-α較對(duì)照組降低更顯著（P<0.05）;兩組治療后IL-4、IL-6與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），雖試驗(yàn)組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

見表4。

2.5 兩組強(qiáng)的松累積用量及不良事件發(fā)生情況比較 研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組強(qiáng)的松累積用量為（2.69±1.14）g，試驗(yàn)組為（1.91±0.92）g，試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組（t=2.694，P=0.01）。對(duì)照組發(fā)生不良事件20例，試驗(yàn)組10例，試驗(yàn)組較對(duì)照組顯著減少（字2=9.079，P=0.003）;兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

甲狀腺相關(guān)眼病是一種器官特異性的自身免疫疾病[12]。其發(fā)病可能與眶內(nèi)輔助性淋巴細(xì)胞（Th）的浸潤和功能失調(diào)密切相關(guān)。Th可以根據(jù)所分泌的細(xì)胞因子，分為Th1、Th2、Th0亞型，Th1釋放因子IFN-γ、TNF-α、IL-2;Th2分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10。研究還發(fā)現(xiàn)Th1、Th2型細(xì)胞的平衡與Graves病的病程演變有密切關(guān)系[13]。Roura等[14]認(rèn)為，在甲狀腺組織中浸潤的淋巴細(xì)胞能同時(shí)產(chǎn)生Th1和Th2型細(xì)胞因子。在特定時(shí)期占優(yōu)勢(shì)地位的細(xì)胞因子的不同導(dǎo)致了疾病的不同，影響了疾病的最終發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

本次研究入組的活動(dòng)期TAO患者血清IFN-γ、TNF-α、IL-2等Th1細(xì)胞因子也呈高表達(dá)，與既往文獻(xiàn)[15]研究結(jié)果一致。即TAO活動(dòng)期以分泌Th1細(xì)胞因子為主，其中IFN-γ、TNF-α是球后成纖維細(xì)胞產(chǎn)生GAG的強(qiáng)刺激因子，誘導(dǎo)和促進(jìn)組織相容性抗原DR、熱休克蛋白和黏附分子表達(dá)，促進(jìn)增殖和GAG合成分泌[16]。

對(duì)于活動(dòng)期TAO的內(nèi)科治療，目前尚無特效治療方法，國內(nèi)外指南均推薦糖皮質(zhì)激素治療，包括常規(guī)口服、靜脈沖擊法，靜脈沖擊法療效優(yōu)于常規(guī)口服，但都可合并糖耐量異常、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等全身副作用，甚至因累積劑量過大導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害、死亡的報(bào)道[17-18]。TAO屬中醫(yī)“鶻眼凝睛”范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要有三個(gè)方面：早期肝郁氣滯，肝郁犯脾，脾虛生痰，痰濕壅滯肝經(jīng)而成;肝郁日久，血行不暢成瘀，脾虛生痰化瘀，形成陰虛內(nèi)熱，痰濕瘀血結(jié)于目;脾虛生痰化瘀，形成陰虛內(nèi)熱，痰濕瘀血結(jié)于目[19]。丹梔逍遙散出自內(nèi)科摘要，方中以柴胡為君，疏肝解郁，當(dāng)歸甘辛溫苦，養(yǎng)血和血，白芍酸苦微寒，柔肝緩急、養(yǎng)血斂陰，歸、芍同用助柴胡補(bǔ)肝助肝，血和肝柔;白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)木以御木侮，且使?fàn)I血化生有源;薄荷少許，疏散郁結(jié)之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。

本研究入組患者，試驗(yàn)組經(jīng)丹梔逍遙散干預(yù)治療后，相較于單純強(qiáng)的松治療的對(duì)照組，突眼度改善和CAS下降更顯著，激素累積劑量和不良事件發(fā)生情況更少、更低，均提示丹梔逍遙散治療可有效治療活動(dòng)期TAO、減少激素用量和副作用的發(fā)生。兩組治療前后甲狀腺激素水平及TRAb等甲狀腺相關(guān)抗體無顯著變化，但細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α均較治療前顯著減少，提示TAO患者癥狀、體征的改善可能通過對(duì)T細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)發(fā)揮作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組血清Th1細(xì)胞因子均較對(duì)照組下調(diào)更顯著，Th2細(xì)胞因子水平變化不顯著，提示對(duì)于活動(dòng)期TAO，中藥丹梔逍遙散可能通過調(diào)節(jié)Th1、Th2平衡，抑制Th1細(xì)胞因子的合成表達(dá)發(fā)揮治療作用，為中醫(yī)藥的辨證論治TAO提供可能的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。但是對(duì)具體藥物及成分的分子作用機(jī)制，還需要進(jìn)一步進(jìn)行拆方分組研究。此外，本研究由于觀察時(shí)間短，對(duì)中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的長期療效尚需要繼續(xù)觀察。

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（收稿日期：2020-01-18） （本文編輯：程旭然）