林仁華　李顯剛　楊志敏　符偉

【摘要】 目的 評價主動脈球囊反搏（IABP）在急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）搶救中應(yīng)用價值。方法 回顧性分析48例以IABP搶救AMI合并CS患者的臨床效果。結(jié)果 死亡率50.00%、并發(fā)癥率45.83%；存活患者治療后5 d的平均肺動脈壓（MPAP）為（17.6±3.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、肺動脈嵌入壓力 （PCWP）為（13.9±2.0）mm Hg低于治療前， 心臟指數(shù)（CI）為（3.2±0.4）min·m2、左室舒張末期直徑（LVEDD）為（53.0±2.8）mm、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（46.4±3.5）高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 IABP可作為AMI合并CS搶救技術(shù)， 但仍存在并發(fā)癥， 需做好技術(shù)管理。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；心源性休克；主動脈球囊反搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.026

我國心肌梗死患者約200萬例， 年新增約50萬例[1]。急性心肌梗死是最嚴(yán)重的冠狀動脈急性事件之一， 近年來我國AMI發(fā)病率顯著上升， 其危害極大， 死亡率較高， 并發(fā)心源性休克者死亡風(fēng)險成倍增長， 存活患者也常繼發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥， 長遠(yuǎn)預(yù)后較差， 已成為居民死亡的主要病因之一。近年來， 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)（PCI）飛速發(fā)展， 成功率可達(dá)95%以上[2]。及時恢復(fù)冠狀動脈灌流是挽救AMI合并CS患者生命的關(guān)鍵， IABP是一種心臟循環(huán)的輔助機(jī)械裝置， 研究證實其可阻斷和延緩血液動力學(xué)進(jìn)一步惡化， 降低死亡率。但并非所有的AMI合并CS患者均從IABP中獲益， 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗非常必要?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年12月～2015年10月個舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的48例以IABP搶救AMI合并CS患者， 其中男30例、女18例， 年齡44～79歲、平均年齡（64.4±11.9）歲。合并高血壓22例、血脂代謝異常25例、2型糖尿病21例、吸煙史26例。發(fā)病至靶血管開通時間（6.1±1.5）h。單支病變26例、2支病變15例、3支病變7例。使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑25例、β受體拮抗劑28例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB ）32例、血管活性藥物11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛>30 min， 采用硝酸甘油癥狀無法緩解；②心電圖診斷確診AMI；③無再灌注治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在IABP禁忌證， 如主動關(guān)關(guān)閉不全、主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、全身出血傾向、不可逆性腦損害、心內(nèi)畸形等；②臨床資料不全。

1. 2 方法 患者均行緊急性IABP植入術(shù)， 以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈置入球囊導(dǎo)管， 據(jù)患者身高選擇合適的反搏球囊， 包括30、40、50 ml三個型號。床邊置入IABP， 球囊導(dǎo)管深度達(dá)到患者胸骨角至臍， 再自起至股動脈穿刺點劇烈為參考。置入球囊擴(kuò)， 立即行床邊X線檢查， 酌情調(diào)整球囊導(dǎo)管位置， 透視下將球囊頂端定位于左鎖骨下動脈下方1～2 cm降主動脈內(nèi)。連接主動脈球囊反搏機(jī)， 心電觸發(fā)模式， 心率<120 次/min， 1∶1反搏， 若>120次/min， 1∶2反搏。每隔30 min向向球囊導(dǎo)管中心腔注入氯化鈉注射液500 ml+肝素1.25萬U， 抗凝， 將ACT維持在200～300 s。嚴(yán)密監(jiān)測平均壓、心率等癥狀體征， 達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后， 按1∶2、1∶3比例撤除， IABP應(yīng)用>5 d。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄比較患者治療前、入院后5 d的MPAP、PCWP、CI、LVEDD、LVEF水平， 并發(fā)癥及死亡情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

死亡24例， 有并發(fā)癥22例， 其中局部血腫11例、下肢缺血5例、血小板計數(shù)下降4例、球囊破裂2例， 存活患者無后遺癥。存活患者治療后5 d 的MPAP、PCWP低于治療前， CI、LVEDD、LVEF高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

AMI合并CS死亡率較高， 若未獲得及時、有效救治， 死亡率可達(dá)60%， 多數(shù)單純采用藥物恢復(fù)灌流搶救效果并不理想[3]。本組患者， 采用IABP搶救死亡率50.00%， 存活患者治療后5 d的MPAP、PCWP低于治療前， CI、LVEDD、LVEF高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示患者循環(huán)狀況、心功能得到改善， 有助于恢復(fù)心臟灌流， 減輕心肌損傷， 挽救瀕死心肌， 進(jìn)而降低遠(yuǎn)期心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 改善患者預(yù)后。有研究表明， AMI患者伴有冠狀動脈血栓形成， 導(dǎo)致彌漫性、長時間心肌缺氧缺血損傷， 是致AMI患者死亡的主要原因， AMI發(fā)生后4 h內(nèi)發(fā)生率高達(dá)90%， 而采用常規(guī)藥物， 如溶栓、抗凝、控制不良刺激因素、給氧、糾正酸堿失衡等方法治療， 起效速度慢， 且療效常不理想， 心功能改善效果不佳。IABP通過物理機(jī)械做功， 降低主動脈內(nèi)舒展末壓， 減輕左心室后負(fù)荷， 增加峰值舒張壓， 提高狹窄和正常冠狀動脈內(nèi)的灌注壓， 進(jìn)而減輕心肌損傷， 同時促循環(huán)穩(wěn)定， 支持重要臟器血流， 減輕缺氧缺血所致組織損傷。IABP并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高， 本組患者并發(fā)癥狀發(fā)生率50.00%， 主要為局部血腫， 但也可見球囊破裂等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥， 提示需選擇合適的球囊， 同時加強(qiáng)住院期間指標(biāo)監(jiān)測， 積極用藥預(yù)防穩(wěn)定循環(huán)， 降低球囊破裂風(fēng)險。研究顯示左主干、右冠狀動脈并采用IABP輔助治療死亡率未見明顯下降[4]， 提示IABP也有一定的適應(yīng)證。

綜上所述， IABP可作為AMI合并CS搶救技術(shù)， 但仍存在并發(fā)癥， 需做好技術(shù)管理。

參考文獻(xiàn)

[1] 護(hù)理管理雜志編輯組.《中國心血管病報告2010》概要.護(hù)理管理雜志， 2012， 12（1）：14-15.

[2] 王炎.急性心力衰竭的診斷與治療進(jìn)展.中國急救醫(yī)學(xué)， 2013， 33（z1）：95-97.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中華心血管病雜志編輯委員.中國心血管病預(yù)防指南.中華心血管病雜志， 2011， 39（1）：3-21.

[4] 王元， 肖華， 張金霞， 等.急性心肌梗死合并心源性休克或血流動力學(xué)紊亂患者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后影響臨床療效的危險因素分析.中國介入心臟病學(xué)雜志， 2014， 22（11）：681-683.

[收稿日期：2016-01-31]