胡詩婉 ，唐倩

(1.宜賓市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 四川 宜賓 644000； 2.四川省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 四川 成都 610000)

妊娠期間的母嬰健康一直是社會及臨床關(guān)注的重點(diǎn)，產(chǎn)前血清學(xué)篩查是一種經(jīng)濟(jì)、簡單、對胎兒無創(chuàng)的檢查方法，在預(yù)測母嬰健康中具有重要作用[1]，尤其是孕中期產(chǎn)前篩查能及時診斷孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，評估胎兒生長發(fā)育狀況，對降低孕母風(fēng)險、減輕社會負(fù)擔(dān)至關(guān)重要[2]。目前，臨床常用的產(chǎn)前血清學(xué)篩查指標(biāo)有游離人絨毛膜促性激素β亞基(β-HCG)和游離雌三醇(uE3)，β-HCG由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，通過絨毛膜間隙進(jìn)入母體，而胎盤滋養(yǎng)層直接與母血相連，故血清游離β-HCG能在一定程度上反映胎盤功能，對預(yù)測母嬰健康有利[3]；uE3也是評估胎盤功能的重要指標(biāo)，孕期胎盤合成的雌三醇(E3)大部分來源于胚胎腎上腺，小部分來源于母體，故血清uE3波動在評估母嬰健康中也能發(fā)揮重要作用[4]。基于此，本研究選取孕中期孕產(chǎn)婦364例為研究對象，檢測孕中期血清游離β-HCG、uE3水平，評估該兩項(xiàng)指標(biāo)與妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年12月孕中期孕產(chǎn)婦364例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦為育齡期女性，孕中期接受血清游離β-HCG、uE3檢測，自然受孕，單胎妊娠，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒存在染色體異常，孕前合并高血壓、糖尿病者，孕期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療者，合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。364例孕中期孕產(chǎn)婦年齡22～35歲、平均(27.96±3.19)歲，孕次1～4次、平均(2.05±0.39)次，產(chǎn)次0～2次、平均(0.50±0.13)次。

1.2 方法

364例孕產(chǎn)婦均在孕16～20周時，收集空腹外周靜脈血，采用時間分辨熒光免疫分析法(試劑盒由美國珀金埃爾默股份有限公司生產(chǎn))檢測血清游離β-HCG、uE3水平。參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》[5]，評估孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況及與孕中期血清游離β-HCG、uE3的關(guān)系

364例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥81例(22.25%)納入妊娠期并發(fā)癥組，其中妊娠糖尿病31例(38.27%)，其血清游離β-HCG水平為(48.56±11.72)kU/L、uE3水平為(1.02±0.21)μg/L；妊娠高血壓29例(35.80%)，其血清游離β-HCG水平為(47.68±11.93)kU/L、uE3水平為(0.96±0.20)μg/L；妊娠合并甲減21例(25.93%)，其血清游離β-HCG水平為(47.35±12.02)kU/L、uE3水平(0.94±0.21)μg/L；不同并發(fā)癥孕產(chǎn)婦孕中期血清游離β-HCG、uE3水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。未出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥283例(77.75%)，納入無妊娠期并發(fā)癥組，兩組年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。妊娠期并發(fā)癥組孕中期血清游離β-HCG明顯高于無妊娠期并發(fā)癥組，uE3則低于無妊娠期并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠期并發(fā)癥發(fā)生的一般資料及孕中期血清游離β-HCG、uE3水平Tab.1 Comparison of general data and serum free β-HCG and uE3 levels in the second trimester of pregnancy between the different groups of

2.2 血清游離β-HCG、uE3對妊娠期并發(fā)癥的預(yù)測

以血清游離β-HCG、uE3水平作為檢驗(yàn)變量，并發(fā)癥發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)孕中期血清游離β-HCG、uE3水平對妊娠期并發(fā)癥均具有較高預(yù)測價值(AUC=0.714、0.756，P<0.05)；并以約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大值作為最佳切點(diǎn)值，得到截斷值分別為41.085 kU/L、1.155 μg/L。見表2、圖1。

2.3 妊娠結(jié)局情況及與孕中期血清游離β-HCG、uE3的關(guān)系

364例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局28例(7.69%)納入不良妊娠結(jié)局組，其中早產(chǎn)9例(32.14%)、引產(chǎn)6例(21.43%)、出生低體重8例(16.67%)、自然流產(chǎn)4(14.29%)、死胎1例(3.57%)。未出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局336例(92.31%)納入無不良妊娠結(jié)局組，兩組年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不良妊娠結(jié)局組孕中期血清游離β-HCG明顯高于無不良妊娠結(jié)局組，uE3則低于無不良妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 孕中期血清游離β-HCG、uE3水平對妊娠期并發(fā)癥的預(yù)測Tab.2 Prediction of serum free β-HCG and uE3 levels on pregnancy complications in the second trimester of pregnancy

圖1 孕中期血清游離β-HCG、uE3預(yù)測妊娠期并發(fā)癥的ROC曲線Fig.1 ROC curves of serum free β-HCG and uE3 on predicting pregnancy complications in the second trimester of pregnancy

2.4 孕中期血清游離β-HCG、uE3對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

以血清游離β-HCG、uE3水平作為檢驗(yàn)變量，不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)孕中期血清游離β-HCG、uE3對不良妊娠結(jié)局均具有較高預(yù)測價值(AUC=0.958、0.789，P<0.05)；并以約登指數(shù)最大值作為最佳切點(diǎn)值，得到截斷值，分別為52.275 kU/L、1.065 μg/L。見表4、圖2。

表3 妊娠結(jié)局與孕中期血清游離β-HCG、uE3水平Tab.3 Comparison of general data and serum free β-HCG and uE3 levels in the second trimester of pregnancy between the different groups of pregnancy outcomes

表4 孕中期血清游離β-HCG、uE3對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值分析Tab.4 Prediction of serum free β-HCG and uE3 levels on pregnancy outcomes in the second trimester of pregnancy

圖2 孕中期血清游離β-HCG、uE3預(yù)測不良妊娠結(jié)局的ROC曲線Fig.2 ROC curves of serum free β-HCG and uE3 on predicting pregnancy outcomes in the second trimester of pregnancy

3 討論

在胎盤功能受損時，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胎盤缺血缺氧并釋放毒性因子，誘導(dǎo)大量滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，使血清uE3降低，則血清uE3隨胎盤功能的損傷而減少[6]。胎盤細(xì)胞缺血缺氧不僅能引起局部合體滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，還可誘導(dǎo)細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖及分裂，使其在3 d內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楹象w滋養(yǎng)細(xì)胞，導(dǎo)致β-HCG大量分泌，故血清游離β-HCG常用于評估胎盤功能[7]。胎盤結(jié)構(gòu)及功能異常與妊娠并發(fā)癥關(guān)系密切，也是影響胎兒生長發(fā)育的重要因素，故β-HCG、E3與妊娠并發(fā)及妊娠結(jié)局均有一定聯(lián)系[8]。對此，本研究就孕中期血清游離β-HCG、uE3預(yù)測妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的價值展開分析，為臨床監(jiān)測母嬰健康提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，364例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率為22.25%，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[9]。這也提示，目前孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況較為嚴(yán)峻，臨床應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、盡早治療，以改善母嬰健康狀況。本研究中，妊娠期并發(fā)癥組與無妊娠期并發(fā)癥組年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且不良妊娠結(jié)局組與無不良妊娠結(jié)局組年齡等一般資料比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。即年齡與妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局無明顯相關(guān)，與國內(nèi)部分學(xué)者研究結(jié)果一致[10]。而張雪等[11]指出，年齡能影響孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局，孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局可隨年齡升高而增加，年齡≥40歲的高齡孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健尤為重要。考慮造成該結(jié)果的原因?yàn)榧{入標(biāo)準(zhǔn)差異相關(guān)[12]。本研究的重點(diǎn)為血清游離β-HCG、uE3與妊娠的關(guān)系，故將高齡孕產(chǎn)婦排除，以減少年齡對結(jié)果的影響。子宮-胎盤缺血缺氧學(xué)說為目前公認(rèn)的子癇前期發(fā)病機(jī)制，也有大量證據(jù)顯示，血清游離β-HCG水平與妊娠高血壓病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]。另外，妊娠糖尿病能引起胎盤血管狹窄、基底膜增厚、細(xì)胞異常凋亡，嚴(yán)重影響胎盤功能，故β-HCG與妊娠糖尿病也有一定相關(guān)性[14]。對此，國內(nèi)外學(xué)者提出，β-HCG與妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況關(guān)系緊密，孕中期檢測血清游離β-HCG能盡早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，以保證及時治療，改善母嬰結(jié)局[15-16]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，妊娠期并發(fā)癥組孕中期血清游離β-HCG明顯高于無妊娠期并發(fā)癥組，不良妊娠結(jié)局組孕中期血清游離β-HCG明顯高于無不良妊娠結(jié)局組。這也說明，并發(fā)高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦在發(fā)病前期即可出現(xiàn)胎盤功能異常，引起血清游離β-HCG水平升高[17]；而隨著病情發(fā)展，胎盤功能進(jìn)一步受損，β-HCG大量分泌，使母嬰健康均受到嚴(yán)重影響，造成不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高[18]。且孕中期血清游離β-HCG對妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局均具有較高預(yù)測價值，其截斷值分別為41.085 kU/L、52.275 kU/L。提示胎盤功能不僅影響妊娠并發(fā)癥，且隨著胎盤功能的降低，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險持續(xù)升高，而孕中期監(jiān)測β-HCG可輔助評估胎盤功能，及時預(yù)測妊娠結(jié)局[19]。因此，臨床應(yīng)積極應(yīng)用血清游離β-HCG篩查，在發(fā)現(xiàn)孕中期孕產(chǎn)婦血清游離β-HCG>41.085 kU/L時，應(yīng)警惕并發(fā)癥發(fā)生情況，并及時應(yīng)對并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察母嬰健康，血清游離β-HCG>52.275 kU/L，應(yīng)尋找對策預(yù)防不良結(jié)局，改善母嬰結(jié)局[20]。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠期并發(fā)癥組孕中期血清uE3低于無妊娠期并發(fā)癥組，不良妊娠結(jié)局組孕中期血清uE3低于無不良妊娠結(jié)局組。即uE3作為胎盤功能的評估指標(biāo)，也能在一定程度上預(yù)測妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局風(fēng)險，與外國學(xué)者研究結(jié)果一致[21]。究其原因可能與并發(fā)妊娠期并發(fā)癥孕產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤功能異常情況，導(dǎo)致胎盤分泌的各標(biāo)志物減少，使血清uE3水平降低[22]；隨著并發(fā)癥病情進(jìn)展，子宮-胎盤血流灌注進(jìn)一步減少，胎盤壞死更為嚴(yán)重，對母嬰健康的影響也更大，引起不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高[23]。不僅如此，孕中期血清uE3對妊娠并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局均具有較高預(yù)測價值，其截斷值為1.155 μg/L、1.065 μg/L。這也證實(shí)，孕中期血清uE3具有評估胎盤功能異常的作用，而能輔助預(yù)測妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局風(fēng)險，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[24-25]。因此，臨床可推廣孕中期血清uE3檢測作為常規(guī)產(chǎn)前檢查，當(dāng)孕中期血清uE3<1.155 μg/L時，盡早完善其他檢查，以及時發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，并積極應(yīng)對并發(fā)癥；在<1.065 μg/L時，應(yīng)警惕不良妊娠結(jié)局，做好預(yù)防對策，為改善妊娠結(jié)局提供條件[26]。

綜上所述，孕中期血清游離β-HCG及uE3水平與妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局密切相關(guān)，臨床應(yīng)積極開展血清游離β-HCG、uE3篩查，以保證盡早診治，改善母嬰結(jié)局。