李云鴻， 杜書敏， 段宗剛， 林慕之， 周海燕， 王藝明， 劉興德,2 **

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)， 貴州 貴陽 550025)

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome , NSTE-ACS)作為冠心病的嚴重類型之一，是臨床上常見的急癥，目前有超過70%的冠心病患者為NSTE-ACS，其發(fā)病率逐年顯著增高，已成為我國心血管疾病患者最常見的死亡原因[1]。雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療作為當(dāng)前治療NSTE-ACS的重要方法，可以及時開通病變血管，挽救瀕臨死亡的心肌[2]，但PCI治療后不良心血管事件的發(fā)生率仍然維持在較高水平[3]，而解決此問題的關(guān)鍵在于做到更準確的危險分層、判斷患者預(yù)后。目前仍推薦GRACE評分及TIMI評分對NSTE-ACS患者進行危險分層[4]，評估患者預(yù)后，但這兩種評分模型構(gòu)建時間較早，隨著PCI技術(shù)的不斷完善，新一代藥物涂層支架越來越廣泛被應(yīng)用，這兩種評分方法是否需進一步更新，值得進一步探索。近年來，有學(xué)者提出的基于中國急性心肌梗死注冊研究構(gòu)建的急性非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間死亡的新型預(yù)測工具(CAMI-NSTEMI評分系統(tǒng))逐漸得到業(yè)界廣泛認可，有研究表明，該評分系統(tǒng)在對我國NSTEMI患者住院死亡率的預(yù)測價值上要優(yōu)于GRACE評分，但對近期和(或)遠期再發(fā)心臟不良事件的預(yù)測價值有待進一步研究[5]。本研究擬對接受PCI術(shù)的187名NSTE-ACS患者相關(guān)資料進行回顧性分析，探討NSTE-ACS患者行PCI術(shù)后再發(fā)不良心血管事件的相關(guān)影響因素，以期為臨床改善此類患者預(yù)后提供合理性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年09月01日-2017年12月31日在內(nèi)科明確診斷為NSTE-ACS，并首次接受PCI術(shù)、且成功置入新一代藥物洗脫支架(DES)的216名臨床資料完整的患者為研究對象。NSTE-ACS的診斷，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》為診斷標(biāo)準[6]。排除標(biāo)準：(1)臨床資料不完整或(和)隨訪資料真實性可疑者；(2)合并其他心臟病患者如嚴重心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病、肺心病等；(3)嚴重肝、腎功能障礙，嚴重感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等非循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(4)惡性腫瘤、肺栓塞、室間隔穿孔及主動脈夾層等患者。

1.2 研究方法

1.2.1資料 收集患者年齡、吸煙史、糖尿病及高血壓病史等一般資料，入院時實驗室外周血相關(guān)化驗指標(biāo)[包括白細胞(white blood cell, WBC)、中性粒細胞絕對值(neutrophil absolute value, NEUT)、淋巴細胞絕對值(lymphocyte absolute value, LY)、血小板計數(shù)(platelet count, PLT)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、靜脈血葡萄糖(venous blood glucose, Glu)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide, BNP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB, CK-MB)、肌酐(creatinine, Cr)、尿酸(uric acid, UA)、胱抑素C(cystatin C, Cys-C)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、總膽紅素(total bilirubin, T-BIL)、甘油三酯(triglycerides, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time, APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)、血漿白蛋白(plasma albumin, Alb)] 、術(shù)前超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)[左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、術(shù)前血壓及心率，術(shù)中病變血管數(shù)(狹窄程度>70%，且需要置入支架干預(yù))、置入支架數(shù)及術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)時間等相關(guān)資料。

1.2.2電話隨訪及分組 利用回顧性分析方法，PCI術(shù)后2年內(nèi)所有患者采用電話及門診隨訪調(diào)查，隨訪過程中失訪27人、失訪率為12.5%，死亡2人(均為非心源性死亡，故不納入本研究)，最終納入187名患者。將67名發(fā)生不良心血管事件患者作為病例組(35.83%)，均為反復(fù)心絞痛發(fā)作，其中發(fā)生支架內(nèi)再狹窄4人，無心源性死亡、心功能惡化、惡性心律失常等嚴重不良心血管事件發(fā)生；余120例未發(fā)生心血管不良事件的患者作為對照組(64.17%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

單因素分析顯示，病例組和對照組患者的年齡、吸煙史、糖尿病病史以及高血壓合并糖尿病史在兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information between case group and control group

2.2 術(shù)前外周血生化指標(biāo)

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組患者cTnT、BNP在兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前生化指標(biāo)比較[n(%)]Tab.2 Comparison of preoperative blood biochemical indicators between case group and control group before the operation[n(%)]

2.3 術(shù)前血壓及心率

非參數(shù)秩和檢驗分析結(jié)果顯示，病例組及對照組患者行PCI術(shù)前的血壓(收縮壓及舒張壓)、心率指標(biāo)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 病例組與對照組患者術(shù)前血壓及心率Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate between case group and control group before the operation

2.4 病變血管數(shù)、置入支架數(shù)及術(shù)后DAPT治療時間

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組患者在病變血管≥2支、術(shù)后DAPT治療時間<1年兩項指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者病變血管及植入支架數(shù)、術(shù)后DAPT治療時間Tab.4 The number of diseased vessels, implanted stents and the postoperative DAPT treatment time between case group and control group

2.5 再發(fā)影響因素logistic回歸分析

以是否再發(fā)不良心血管事件(0=未再發(fā)，1=再發(fā))為因變量，以年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓合并糖尿病史、cTnT、BNP、病變血管數(shù)、術(shù)后DAPT時間為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓合并糖尿病史、BNP、術(shù)后DAPT時間<1年為影響再發(fā)不良心血管事件的獨立危險因素。見表5。

3 討論

冠狀動脈嚴重狹窄和(或)不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，并發(fā)急性血栓形成，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血為NESTE-ACS患者主要發(fā)病機制[7]。有研究表明，冠脈介入對于NSTE-ACS患者治療顯著優(yōu)于單純藥物治療，尤其是對于老年患者[8]。但PCI術(shù)作為一項侵入性有創(chuàng)手術(shù)，在治療的同時也有可能進一步損傷血管內(nèi)皮、促進斑塊破裂，長期還可能會發(fā)生支架內(nèi)再血栓從而影響患者預(yù)后[9]，因此，術(shù)前準確的危險分層對于評估患者預(yù)后，降低患者術(shù)后再發(fā)不良心血管事件有至關(guān)重要的作用[10]。目前臨床上最常用的缺血風(fēng)險評估模型為GRACE評分系統(tǒng)，它雖然為基于全球多中心的研究而構(gòu)建，但構(gòu)建時間較早，涵蓋了包括STEMI患者在內(nèi)的所有ACS患者，且納入的我國患者有限，隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，該評分模型是否需要進一步更新值得進一步研究。

表5 影響PCI術(shù)后再發(fā)不良心血管事件的多因素logistic回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of recurring adverse cardiovascular events after PCI

在本研究中，以100及400 ng/L為臨界值將BNP分為三個區(qū)間，其中100 ng/L≤BNP≤400 ng/L組無統(tǒng)計學(xué)意義，而BNP>400 ng/L組統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)，且OR=2.901>1，說明對于NSTE-ACS患者，當(dāng)術(shù)前BNP>400 ng/L時，引起預(yù)后發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測價值更大，為獨立危險因素。BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要在心室壁張力增加時由心室心肌細胞分泌，心室容量及壓力負荷越大其血液中濃度越高，在診斷及評估心功能不全時有重要價值[11]，尤其在診斷急性心力衰竭時，當(dāng)BNP>400 ng/L，判斷發(fā)生心功能不全的陽性預(yù)測值達95%[12]；BNP在心肌缺血早期，心肌未發(fā)生損傷時即可增高，這可能與早期局部心肌缺血、缺氧狀態(tài)下局部心肌細胞受到牽拉損傷及早期神經(jīng)體液調(diào)節(jié)代償反應(yīng)有密切關(guān)聯(lián)[13]。因此，BNP在一定程度上可以反應(yīng)心肌缺血損傷的范圍和程度。大量研究表明，BNP是預(yù)測NSTE-ACS患者PCI術(shù)后再發(fā)不良心血管事件的獨立危險因素[14]，甚至對預(yù)后兩年死亡率的預(yù)測比肌鈣蛋白T、超敏C反應(yīng)蛋白更有價值[15]。

本研究顯示，單因素分析高血壓病史在病例組與對照組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而糖尿病史及高血壓合并糖尿病病史者在病例組與對照組中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示為術(shù)后再發(fā)的可能性較大，而多因素分析顯示，高血壓合并糖尿病病史是NSTE-ACS患者PCI術(shù)后再發(fā)不良心血管事件的獨立危險因素。高血壓患者常發(fā)生增生性小動脈硬化，并向心性增厚引起管腔狹窄，當(dāng)血壓持續(xù)性維持在較高水平時，對血管壁局部牽張力增加，引起血管內(nèi)皮的慢性損傷，尤其是在分叉、彎曲處更易造成內(nèi)皮損傷，引起血管壁分泌調(diào)節(jié)功能的紊亂，小而致密的脂類物質(zhì)則進入血管壁不斷積聚進而形成纖維粥樣斑塊[16]，糖尿病患者同高血壓類似，也容易引發(fā)小動脈壁的玻璃樣變性、管腔狹窄，其糖化的終末產(chǎn)物同樣容易引起血管內(nèi)皮的慢性損傷[17]，合并有糖尿病的冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生嚴重心臟不良事件的概率明顯高于非糖尿病患者[18]，而高血壓及糖尿病是NSTE-ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素[19]，同時患有高血壓及糖尿病的患者發(fā)生心肌梗死的可能性更大，預(yù)后也更差。因此對于合并高血壓及糖尿病的NSTE-ACS患者，術(shù)后血壓及血糖的積極控制對其預(yù)后有積極意義[20]。

除上述兩種危險因素外，本研究還顯示，對于置入新一代DES的NSTE-ACS患者，術(shù)后DAPT時間<1年為再發(fā)不良心血管事件的獨立危險因素。對于冠心病患者無論是否接受了介入治療，抗血小板治療都是極為重要的一環(huán)[21]，隨著新一代藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用及相關(guān)抗栓藥物的不斷發(fā)展應(yīng)用，對于DAPT方案的選擇也在不斷探索，尤其是對于不同個體DAPT持續(xù)時間的選擇已成為當(dāng)前探究的熱門話題[22]。盡管相關(guān)研究顯示，與傳統(tǒng)至少12個月DAPT方案相比，短期(3～6月)DAPT未增加支架血栓的風(fēng)險，甚至降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前臨床上除針對有出血高風(fēng)險患者外，極少選擇短期DAPT治療，且相關(guān)抗血小板治療指南對于無嚴重出血并發(fā)癥及無出血高風(fēng)險患者，仍沿用至少12個月DAPT方案[23-24]。尤其在本研究中，4名發(fā)生支架內(nèi)再栓患者均有過早停用抗血小板藥物史，因此，對于無高出血風(fēng)險的NSTE-ACS患者，PCI術(shù)后DAPT持續(xù)時間的選擇仍建議維持12個月以上，并針對不同患者出血及缺血風(fēng)險、對抗血小板藥物敏感性等進行綜合評估從而做出個體化治療。此外，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)過早停用DAPT患者為農(nóng)村人口，醫(yī)囑依從性差與受教育程度低、藥物購買不便、經(jīng)濟條件差等因素密不可分，因此，加強對患者的隨訪監(jiān)督、宣傳教育，加強基層醫(yī)療條件的改善對于改善患者預(yù)后有非常重要的意義[25]。

綜上所述，發(fā)病時心肌缺血受損程度、心室容量負荷增大程度對NSTE-ACS患者PCI術(shù)后2年內(nèi)再發(fā)不良心血管事件有較大影響，同時應(yīng)加強對患者預(yù)后的隨訪及引導(dǎo)教育，尤其是血糖及醫(yī)囑依從性的監(jiān)控，而BNP是否可納入新的風(fēng)險評分需要更進一步的探究。