黃菲菲

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇226001）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）適應(yīng)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、生活障礙等保守治療無(wú)效果的老年患者，由于其90%～95%的遠(yuǎn)期優(yōu)良療效，成為臨床首選[1]。但TKA 的主要并發(fā)癥有術(shù)后疼痛及不同程度的腫脹，是臨床護(hù)理時(shí)需要關(guān)注的問(wèn)題[2-4]，腫脹會(huì)導(dǎo)致張力性水泡的產(chǎn)生，疼痛加重可導(dǎo)致靜脈回流受阻，進(jìn)而增高骨筋膜室內(nèi)壓力，造成動(dòng)脈血液循環(huán)障礙[5]。長(zhǎng)時(shí)間腫脹會(huì)導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的不足，誘發(fā)骨筋膜室綜合征的發(fā)生[6]。因此，如何解決TKA 術(shù)后疼痛及腫脹，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本研究選取2017 年9 月—2019 年9 月在我科首次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90 例，觀察10%鹽水冰袋聯(lián)合不同重量沙袋裝入自制的冷敷加壓袋內(nèi)，360°捆綁式持續(xù)加壓冷敷在TKA 術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察1 組、觀察2 組、觀察3組，每組 30 例，分別給予 2.5 kg、3 kg、4 kg 沙袋加壓冷敷。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，不同程度畸形及屈伸活動(dòng)受限，日常生活及行走困難；（2）初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；（3）凝血功能正常；（4）神志清楚，能夠溝通；（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并器質(zhì)性疾病，如冠心病、心肌梗死等；（2）患有皮膚性疾病。3 組患者性別、年齡、NRS 評(píng)分、髕骨上下5cm周徑差值、最大屈伸角度及最大伸直角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組患者在相同麻醉方式、相同手術(shù)入路下，膝前正中切口，沿髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，采用骨水泥假體固定。術(shù)后加壓包扎，放置引流。術(shù)后常規(guī)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，口服塞來(lái)昔布止痛，低分子肝素鈣防栓，實(shí)施相同康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（1）10%鹽水冰袋制作:采用回收消毒后的500 mL 輸液袋，注入10%鹽水500 mL，于-18°冰箱中放置12 小時(shí)，取出呈冰霜狀，置于冷敷加壓袋。冷敷加壓袋制作:由冷敷袋和加壓袋兩部分組成，冷敷袋:取55 cm×25 cm 棉布，海綿墊及防水布各2 塊，縫制成布袋，將布袋均勻分為3個(gè)20 cm×16 cm 冰袋兜體，袋內(nèi)側(cè)為防水布，外側(cè)與患者皮膚接觸面為棉織物，中間為海綿墊。冰袋兩側(cè)各留兩根線帶，方便環(huán)繞加壓固定。加壓袋:由2 塊15 cm×15 cm 棉布縫制成布袋，內(nèi)裝沙袋，加壓袋上有一長(zhǎng)固定粘扣，與松緊帶一端搭接，松緊帶另一端與短固定搭扣搭接。使用子母帶將雙袋合二為一。患者術(shù)畢回房后，10%鹽水冰袋及沙袋裝入加壓冷敷袋內(nèi)，360°環(huán)繞膝關(guān)節(jié)置換處，10%鹽水冰袋每6小時(shí)更換 1 次，持續(xù)使用 3 天。觀察 1 組、2 組、3 組沙袋重量分別為2.5 kg、3 kg 和4 kg。

表1 三組患者一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)方法 （1）膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估:采用NRS 疼痛量表，分別在術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)定，1～3 分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，應(yīng)給予一定的處理；7～10 分為疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。（2）引流量:記錄術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h 引流管引流量。（3）膝關(guān)節(jié)腫脹度:腫脹度=患膝周長(zhǎng)-健膝周長(zhǎng)（cm）。分別在術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h用軟尺測(cè)量患者雙側(cè)髕上5 cm 和髕下5 cm 周徑。（4）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:使用骨科專用量角器測(cè)量術(shù)后2、3、5、7 d 伸屈膝動(dòng)作時(shí)所能達(dá)到的最大角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)NRS 疼痛評(píng)分比較 膝關(guān)節(jié)NRS 疼痛評(píng)分在術(shù)后6 h 達(dá)到最高值，觀察3 組在術(shù)后12 h、24 h 的疼痛評(píng)分均低于觀察1 組與觀察2 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)NRS 評(píng)分比較（分）

2.2 引流量比較 觀察3 組術(shù)后引流量在不同時(shí)間均低少于觀察1 組與觀察2 組，且在術(shù)后24 小時(shí)與兩組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間引流量比較（mL）

2.3 不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)腫脹度比較 髕骨上、下5 cm周徑差值在術(shù)后24 小時(shí)達(dá)到最高峰，而觀察3 組術(shù)后24 h、48 h 差值均小于觀察1 組與觀察 2 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 觀察3 組膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均大于觀察1 組與觀察2組，術(shù)后2 d、術(shù)后3 d 與兩組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察3 組最大伸直角度在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均小于其余兩組，術(shù)后3d、術(shù)后5d 與兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 三組患者術(shù)后不同時(shí)間腫脹值比較（cm）

表5 三組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°）

3 討 論

TKA 術(shù)后疼痛是無(wú)法避免的并發(fā)癥，冷敷療法通過(guò)收縮毛細(xì)血管、減慢血流、降低溫度及細(xì)胞代謝從而減輕炎癥，產(chǎn)生止血鎮(zhèn)痛的功效[7]。目前臨床上多采取靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)性股神經(jīng)阻滯、冷凍療法等緩解術(shù)后疼痛。局部冷敷療法具有止血、減輕炎性水腫及滲出的作用，能夠有效緩解術(shù)后疼痛及減輕腫脹，且患者接受程度好[8-9]，溫度越低，冷敷效果越好[10]。10%鹽水冰袋與其他濃度鹽水冰袋相比，持續(xù)3 h 后溫度最低，為-5℃，且融化過(guò)程一直以霜水結(jié)合，因其柔軟與舒適患者耐受性更好[11-12]。融化過(guò)程中形態(tài)為霜水混合，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可一次性應(yīng)用4～6小時(shí)。本研究顯示，觀察3 組在各時(shí)間的NRS 評(píng)分及引流量均低于其余兩組，顯示出加壓質(zhì)量在控制疼痛及出血方面的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后腫脹原因，主要由于術(shù)后早期炎癥因子大量釋放、組織水腫、缺血再灌注導(dǎo)致的血腫。TKA 患者術(shù)后施加外部壓力于膝關(guān)節(jié)正上方，如鋼珠、米袋等。通過(guò)增加靜水壓來(lái)減少間質(zhì)內(nèi)液體的流動(dòng)，減輕水腫，膝關(guān)節(jié)囊受壓后，關(guān)節(jié)內(nèi)容積減小而限制關(guān)節(jié)內(nèi)積血[13]，從而起到壓迫止血的作用，且有利于膝關(guān)節(jié)伸直[14]。目前加壓的重量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，觀察3 組在各時(shí)間點(diǎn)的腫脹值均小于其余兩組，膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度明顯增加，最大伸直角度明顯縮小，說(shuō)明加壓冷敷的效果與外加壓力的大小有關(guān)。采用10%鹽水冰袋加壓4 kg 沙袋冷敷方式較為合適。