張 曦，劉曉燕，郭晴晴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇226001）

主動(dòng)脈夾層系高血壓等原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成雙腔主動(dòng)脈。該病是胸心血管外科的急危重癥，若不及時(shí)救治，病死率高達(dá)90.28%[1]。近年來(lái)，主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)已成為Ⅲ型夾層治療的極為常見(jiàn)的方式，具有切口小、并發(fā)癥少、康復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍需規(guī)律服藥，監(jiān)測(cè)、控制血壓，因此院外延續(xù)性護(hù)理尤為重要[2]。延續(xù)護(hù)理是指安全協(xié)助患者從急性期過(guò)渡至平穩(wěn)期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭過(guò)程中所提供的護(hù)理幫助，通常是指從醫(yī)療單位到家庭、社區(qū)的護(hù)理延續(xù)[3]。本文選取2018 年6 月—12 月在我科行覆膜支架植入術(shù)的60 例主動(dòng)脈夾層DebakeyⅢ型患者，觀察延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行覆膜支架植入術(shù)的60 例主動(dòng)脈夾層DebakeyⅢ型患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各30 例。對(duì)照組中男性20 例，女性10 例，平均年齡56.3±3.6 歲；觀察組中男性18例，女性12 例，平均年齡55.4±4.2 歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）胸部增強(qiáng)CT 檢查，符合主動(dòng)脈夾層DebakeyⅢ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）成功施行覆膜支架植入術(shù)者；（3）術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（3）精神狀態(tài)良好，有良好的溝通能力，出院后能用通訊設(shè)備聯(lián)絡(luò)。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者住院期間均接受夾層術(shù)前術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括血壓控制，情緒安撫，用藥、飲食指導(dǎo)，床上排泄訓(xùn)練，神志意識(shí)、切口敷料、疼痛觀察，并發(fā)癥處理及活動(dòng)指導(dǎo)，所有健康知識(shí)宣教貫串于整個(gè)住院期間的治療與護(hù)理中。對(duì)照組出院時(shí)給予常規(guī)指導(dǎo)，囑咐患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、合理飲食，告知定期支架復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)及流程，提供康復(fù)指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予延續(xù)護(hù)理，建立延續(xù)護(hù)理小組，成員條件:一線專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，臨床工作年限超過(guò)3 年，本科以上學(xué)歷，具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力，掌握延續(xù)護(hù)理和主動(dòng)脈夾層、支架植入術(shù)等相關(guān)知識(shí)。小組成員與患者溝通，了解并登記其個(gè)人信息，如姓名、年齡、住址、手機(jī)號(hào)碼、職業(yè)及個(gè)人興趣愛(ài)好等?；颊叱鲈汉?，小組成員與患者通過(guò)各種方式保持聯(lián)系，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

1.2.1 心理疏導(dǎo):患者出院回家后，以休息為主，因刻意減少活動(dòng)，易產(chǎn)生不安、焦躁等不良情緒，導(dǎo)致對(duì)治療的依從性下降。小組成員需與患者家屬有效溝通，動(dòng)員家庭支持系統(tǒng)，緩解不良心理，提高健康行為依從性。

1.2.2 用藥指導(dǎo):向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)律、按療程服藥的重要性，不可亂服、漏服，并告知藥物的作用和不良反應(yīng)，小組成員通過(guò)電話或微信等方式監(jiān)督患者服藥行為，調(diào)整用藥方案。

1.2.3 飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者食清淡、易消化、高蛋白飲食，多食新鮮蔬果，禁忌高鹽、高脂、高糖及暴飲暴食等不良飲食習(xí)慣，與患者家屬共同建立日常食譜。

1.2.4 活動(dòng)指導(dǎo):指導(dǎo)患者做有氧運(yùn)動(dòng)，如慢走、太極拳、騎自行車等，根據(jù)自身體質(zhì)進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，以不引起不適為宜，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中做好安全防護(hù)。

1.2.5 定期復(fù)查:根據(jù)隨訪結(jié)果了解患者用藥、飲食及血壓、心理等情況，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。

1.2.6 延續(xù)護(hù)理途徑:（1）電話回訪:患者出院后即可進(jìn)行電話回訪，隨時(shí)了解患者的健康狀況，特別是評(píng)估患者血壓是否達(dá)標(biāo)，是否遵醫(yī)囑服藥，對(duì)遵醫(yī)行為較好的患者給予鼓勵(lì)，對(duì)依從性差的患者予以耐心宣教，進(jìn)行用藥指導(dǎo)。通過(guò)回訪了解患者心理狀態(tài)，與存在自卑、抑郁、焦慮負(fù)性情緒的患者進(jìn)行溝通，給予安慰和鼓勵(lì)，建議患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)、深呼吸、冥想等，積極參加一些社交活動(dòng)，保持心理情緒平穩(wěn)，以積極平和的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，提高對(duì)治療的依從性。動(dòng)員患者家屬參與對(duì)患者心理的安撫，幫助建立良好的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)。（2）網(wǎng)絡(luò)回訪:建立電子平臺(tái)，如微信群、QQ 群、MSN 等線上交流方式，上傳健康小常識(shí)、疾病知識(shí)等，對(duì)患者的疑問(wèn)及時(shí)解答，提高患者對(duì)疾病的了解和治療依從性。提前告訴患者復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)和流程。（3）家庭隨訪:延續(xù)護(hù)理小組成員按1 次/2 周頻率進(jìn)行家訪，以準(zhǔn)確了解患者的健康狀況，面對(duì)面解決術(shù)后康復(fù)中存在的各項(xiàng)問(wèn)題。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)患者的不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)其建立科學(xué)健康的生活方式。

1.3 觀察指標(biāo) （1）遵醫(yī)依從性:采用遵醫(yī)依從性量表[5]評(píng)價(jià)患者在正確服藥、合理飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)療法、自我監(jiān)測(cè)、定時(shí)復(fù)診5 方面的依從性，按患者實(shí)施頻率進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)常如此為4 分，偶爾如此為3分，極少如此為2 分，從不如此為1 分，分值越高，依從性越佳。（2）健康行為水平:采用健康促進(jìn)行為量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）評(píng)價(jià)，包括健康責(zé)任感、心理健康、壓力管理、人際關(guān)系、軀體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)6 個(gè)維度52 個(gè)條目，總分208 分，分?jǐn)?shù)越高，健康行為越好。根據(jù)總分將健康行為水平分為差:52～91 分，一般:92～131 分，良好:132～ 171 分，優(yōu)秀:172～208 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)依從性比較 兩組患者干預(yù)前在正確服藥、合理飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)療法、自我監(jiān)測(cè)、定時(shí)復(fù)診5 方面的依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后健康行為比較 兩組患者干預(yù)前在HPLP 健康責(zé)任感、心理健康、壓力管理、人際關(guān)系、軀體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)6 個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組各項(xiàng)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)依從性比較 分

表2 兩組干預(yù)前后HPLP 評(píng)分比較 分

3 討 論

3.1 延續(xù)護(hù)理可提高出院患者治療的依從性 患者出院后隨著時(shí)間的流逝，周圍環(huán)境的改變，治療依從性逐漸降低[6]，影響后續(xù)的有效治療。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)后的觀察組患者治療依從性各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)人群結(jié)構(gòu)和受教育程度的不同，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性，以提高患者遵醫(yī)行為。通過(guò)延續(xù)護(hù)理，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改變不良生活方式，強(qiáng)化健康意識(shí)，樹(shù)立健康信念，穩(wěn)定情緒，使患者更了解疾病發(fā)展進(jìn)程，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。通過(guò)電話回訪、微信疑難解答、上門服務(wù)等方法，了解患者治療不依從的原因，護(hù)士隨時(shí)給予針對(duì)性的指導(dǎo)，從而改變患者各種不健康行為習(xí)慣，改善患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量[7]。

3.2 延續(xù)護(hù)理可改善患者的健康行為 本研究顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組HPLP 6 個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次調(diào)查中，觀察組有9 例飲食偏咸，3 例仍有抽煙行為，6 例心理壓力增大，2 例出現(xiàn)應(yīng)激性軀體活動(dòng)障礙，5 例人際關(guān)系緊張，護(hù)士通過(guò)飲食指導(dǎo)，提供戒煙方法，心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)合理運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)人際交往，對(duì)不同問(wèn)題給予一對(duì)一的針對(duì)性解決。利用家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，恢復(fù)患者社會(huì)功能，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)一步提高患者的健康行為[8]。

主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入術(shù)是治療DebakeyⅢ夾層最常見(jiàn)、最有效的外科手術(shù)，若護(hù)理模式不當(dāng)，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[9]。延續(xù)護(hù)理通過(guò)院外教育和有效的健康指導(dǎo)，督促患者養(yǎng)成良好的日常生活行為和健康的飲食習(xí)慣。本次研究結(jié)果說(shuō)明延續(xù)護(hù)理用于主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入術(shù)患者，可有效提高患者術(shù)后治療依從性，改善健康行為，有助于疾病康復(fù)。