宋海軍

（南陽(yáng)南石醫(yī)院麻醉科，河南473000）

髖部骨折為老年人常見骨折，常用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。老年患者器官功能衰退，且合并癥較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。全身麻醉是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用麻醉方式，但存在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、術(shù)后疼痛嚴(yán)重等不足，且并發(fā)癥較多[3]。近年來(lái)，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉逐漸廣泛，可有效改善麻醉效果，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。與氣管插管相比，喉罩全麻可有效減小對(duì)呼吸生理的干擾，提高麻醉安全性。本文選取2017 年2 月—2019 年5 月我院收治的老年髖部骨折患者92 例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)探究超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血壓及心率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年髖部骨折患者92 例，根據(jù)麻醉方案不同分為對(duì)照組和觀察組各46 例。對(duì)照組中女性 18 例，男性 28 例；年齡 60～81 歲，平均 69.53±4.35 歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí):Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)16 例；觀察組中女性17 例，男性29 例，年齡60～81 歲；平均 70.03±4.82 歲；ASA 分級(jí):Ⅱ級(jí) 31例，Ⅲ級(jí)15 例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）髖部骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；（2） 年齡≥60 歲；（3）ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）＞27 分；（5）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有局麻藥過敏史；（2）外周神經(jīng)疾病；（3）長(zhǎng)期服用阿片類藥物；（5）嚴(yán)重聽力及視力障礙。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組患者置入喉罩后，均靶控輸注（TCI）丙泊酚，維持 BIS 45～55，酌情追加舒芬太尼。對(duì)照組:采用喉罩吸入麻醉。給予舒芬太尼 0.4 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 μg/mL，順式阿曲庫(kù)溴銨0.2 mg/kg，靜注，誘導(dǎo)后將LMA 喉罩置入，行機(jī)械通氣。觀察組:采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻。患者側(cè)臥位，超聲（S-Nerve 便攜式超聲儀，美國(guó)Sono Site 公司）引導(dǎo)下于腰叢（L3-4）神經(jīng)、骶叢神經(jīng)周圍注射分別注射20 mL、15 mL 0.5%羅哌卡因，總量175 mg；聯(lián)合無(wú)肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜:靶控輸注舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 μg/mL，將LMA 喉罩置入，保留自主呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) （1）T1（麻醉前）、T2（插管時(shí)）、T3（假體植入時(shí)）及T4（術(shù)畢即刻）的血壓（舒張壓、收縮壓）、HR。（2）拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、舒芬太尼用量。（3）術(shù)后譫妄（POD）、認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血壓、心率比較 T2、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)觀察組血壓、HR 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓、心率比較

2.2 兩組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、舒芬太尼用量比較 觀察組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、舒芬太尼用量比較

2.3 兩組術(shù)后POD、POCD 發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后POD、POCD 發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后POD、POCD 發(fā)生率比較 例（%）

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療老年髖部骨折常用術(shù)式，老年患者手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，選擇合適的麻醉方法至關(guān)重要。全身麻醉未阻斷術(shù)區(qū)痛溫覺傳入神經(jīng)，無(wú)法阻止傷害性刺激（手術(shù)應(yīng)激等）向中樞傳遞，易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，且存在術(shù)后疼痛劇烈、呼吸功能恢復(fù)緩慢的問題[5-6]。神經(jīng)阻滯可實(shí)現(xiàn)術(shù)區(qū)神經(jīng)麻醉，阻斷傷害性刺激上傳，有效減小手術(shù)對(duì)患者的影響[7-8]。多項(xiàng)研究證實(shí)，腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉可降低對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，促進(jìn)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)[9-10]。近年來(lái)，超聲技術(shù)在麻醉科得到廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯可直觀顯示神經(jīng)位置、局麻藥擴(kuò)散范圍，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確阻滯，提高麻醉安全。本研究結(jié)果顯示，T2、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)觀察組血壓、HR 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖部骨折患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性良好。

本研究中觀察組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖部骨折患者，可減少舒芬太尼用量，縮短拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。其原因在于腰骶叢神經(jīng)阻滯可阻斷傳入神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果顯著，從而減少鎮(zhèn)痛藥用量，縮短拔管時(shí)間，且利于早日進(jìn)行功能鍛煉，提前下床活動(dòng)時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后POD、POCD 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能為超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)源性應(yīng)激具有更好的抑制作用，減少阿片類藥物用量，降低對(duì)認(rèn)知功能的損害。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可降低各時(shí)間點(diǎn)血壓及HR 變化幅度，減少舒芬太尼用量，縮短拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，并減少術(shù)后POD、POCD 發(fā)生。