楊興業(yè)，王林俊，陳曦，周紅兵，袁寅

1.泰州市人民醫(yī)院總院肝膽胰外科，江蘇泰州225300；2.江蘇省人民醫(yī)院普通外科，江蘇南京210029

前言

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是治療肝癌的首選治療方式［1］。大范圍肝切除指同時(shí)切除4 個(gè)或4 個(gè)以上肝段，手術(shù)方式復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，充分的術(shù)前評估至關(guān)重要［2］。三維重建技術(shù)已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于肝臟手術(shù)的術(shù)前評估［3-10］，而對于其在大范圍肝切除中的作用報(bào)道較少。本研究回顧性分析2016年1月～2018年6月泰州市人民醫(yī)院總院肝膽外科收治的45 例大范圍肝切除患者，探討三維重建技術(shù)在大范圍肝切除的肝癌患者術(shù)前評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

回顧性分析45例肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床及病理診斷為肝癌；（2）行4個(gè)或4個(gè)以上肝段切除；（3）腫瘤無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝段切除＜4個(gè)；（2）肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移。最終45例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)，其中男42例，女3例，平均年齡（57±10）歲；腫瘤平均直徑為（8.5±1.6）cm；AFP值為10.2～3 268.5 g/L；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級；MELD平均為8分，ICGR15＜10%；HbsAg陽性40例，陰性5例。

1.2 研究方法

1.2.1 三維重建及術(shù)前模擬規(guī)劃采用64 排螺旋CT（美國通用）掃描，分上腹部平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期，層厚1.25 mm，層距1.25 mm?；颊哂跋駭?shù)據(jù)以醫(yī)學(xué)數(shù)字化圖像（DICOM）格式儲(chǔ)存，通過PACS 系統(tǒng)將數(shù)據(jù)發(fā)送至IQQA-liver軟件（美國EDDA公司產(chǎn)品）進(jìn)行三維重建，重建肝實(shí)質(zhì)、肝臟腫瘤、肝內(nèi)脈管系統(tǒng)，顯示腫瘤及肝臟脈管的關(guān)系。根據(jù)腫瘤與肝內(nèi)血管位置關(guān)系，通過該系統(tǒng)的手術(shù)模擬功能劃定肝臟預(yù)切除平面，自動(dòng)生成切除的肝臟范圍及肝切除平面三維圖像，分別計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積、實(shí)際肝體積、模擬手術(shù)切除肝體積、剩余肝體積。并通過系統(tǒng)中測量功能測算模擬手術(shù)切緣。見圖1。

1.2.2 手術(shù)方法根據(jù)術(shù)前三維重建系統(tǒng)制定的手術(shù)方案行肝切除術(shù)。術(shù)中首先離斷或控制預(yù)切除肝臟入肝血流，顯示缺血范圍，使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面血管及膽管均妥善縫扎處理。手術(shù)切除標(biāo)本采用排水法測量切除肝臟體積，并測量腫瘤距切緣的最小距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，預(yù)切除肝臟體積與實(shí)際切除肝臟體積之間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson等級相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維重建及模擬規(guī)劃結(jié)果

圖1 肝癌患者術(shù)前CT檢查及三維重建Fig.1 CT examination and three-dimensional reconstruction in preoperative assessment for a patient with hepatocellular carcinoma

45例患者重建后可清楚顯示腫瘤與肝臟血管的位置關(guān)系，并能夠立體顯示腫瘤、腫瘤與周圍血管情況。全肝平均體積（1 737.8+544.5）mL，模擬切除肝臟體積（845.2+285.5）mL，模擬手術(shù)切緣（11.2±3.4）mm。

2.2 手術(shù)結(jié)果

45例患者均成功進(jìn)行解剖性肝切除，20例行左半肝切除、18例行右半肝切除、5例行右三區(qū)切除、2例行左三區(qū)切除。平均手術(shù)時(shí)間（330±136）min，術(shù)中出血量（850±537）mL，實(shí)際切除肝臟體積（826.3±268.1）mL，實(shí)際切緣（10.6±2.8）mm。術(shù)后并發(fā)癥：無圍手術(shù)期死亡及肝功能衰竭病例；膽漏3例，經(jīng)引流及營養(yǎng)支持后愈合；腹腔積液8例，未行穿刺引流；切口感染2例，清創(chuàng)換藥后愈合。

2.3 三維重建技術(shù)準(zhǔn)確性評估

術(shù)前模擬預(yù)切除肝臟體積與手術(shù)實(shí)際切除肝臟體積、模擬手術(shù)切緣與實(shí)際手術(shù)切緣差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.425,P＞0.05；t=0.471,P＞0.05），Pearson 相關(guān)分析顯示兩者間具有相關(guān)性（r=0.95,P＜0.01；r=0.83,P＜0.01）。

3 討論

大范圍肝切除是指切除4 個(gè)肝段或以上的肝組織，需要犧牲較多肝實(shí)質(zhì)，且手術(shù)操作難度較大，術(shù)后容易出現(xiàn)肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［11-12］。肝內(nèi)血管走形錯(cuò)綜復(fù)雜，缺乏精確的術(shù)前規(guī)劃容易導(dǎo)致剩余肝臟血流障礙，影響肝臟再生［13］。因此，精準(zhǔn)的術(shù)前評估對降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。目前對于肝切除術(shù)前常規(guī)使用的評估是肝功能Child 分級、肝臟儲(chǔ)備功能（ICG）及肝臟體積［12］。最新的專家共識(shí)認(rèn)為，對于合并肝硬化患者，剩余功能性肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積需≥40%，因此術(shù)前對肝體積的準(zhǔn)確評估十分必要［14］。

隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，三維重建技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其既可以用于指導(dǎo)介入治療［5］，也可以指導(dǎo)外科手術(shù)［15］。肝臟手術(shù)既往主要通過二維影像（CT、MRI、彩超等）進(jìn)行術(shù)前評估，依據(jù)臨床醫(yī)師讀片經(jīng)驗(yàn)及空間想象力，較難直觀展示腫瘤肝臟脈管的立體關(guān)系，更無法計(jì)算肝臟體積［16］。三維重建系統(tǒng)能夠立體顯示肝臟、腫瘤及肝內(nèi)脈管等，進(jìn)行多方位、任意角度觀察腫瘤與脈管的關(guān)系［17-18］。此外，還可以在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)模擬，根據(jù)腫瘤位置及與重要血管關(guān)系，規(guī)劃不同手術(shù)方案，對比不同手術(shù)方案切除的肝臟體積、手術(shù)切緣等，能夠?yàn)榛颊哌x擇最佳手術(shù)方案［19］。三重重建系統(tǒng)還可為術(shù)者直觀呈現(xiàn)腫瘤與肝內(nèi)血管的關(guān)系，提前熟悉手術(shù)入路，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，能夠提高大范圍肝切除的精準(zhǔn)性、安全性［20］。同時(shí)三維重建系統(tǒng)對于年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)也有重要作用。

本研究采用目前廣泛應(yīng)用的IQQA-Liver 系統(tǒng)進(jìn)行三維重建。本研究中45例患者術(shù)前均進(jìn)行了三維重建及模擬手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中均按照術(shù)前規(guī)劃進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前每個(gè)病例均根據(jù)腫瘤位置及大小進(jìn)行了不同手術(shù)規(guī)劃，如有的腫瘤緊鄰肝中靜脈，若行右半肝切除，則面臨切緣不足甚至陽性可能，而盲目進(jìn)行右三區(qū)切除可能面臨剩余肝臟體積不足，術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭可能。通過三維重建系統(tǒng)計(jì)算，避免了以上風(fēng)險(xiǎn)，既保證了根治度又確保了患者安全，患者恢復(fù)順利。三維重建對于肝臟血管的評估也有重要指導(dǎo)作用，如本研究中有的患者右肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈起源于腹腔干等，術(shù)前重建讓術(shù)者了解血管變異，避免了術(shù)中損傷血管，同時(shí)避免了盲目探查，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。此外，本研究通過測量實(shí)際手術(shù)切除肝臟體積及切緣，與模擬手術(shù)對比發(fā)現(xiàn)術(shù)前模擬肝切除體積和實(shí)際手術(shù)切除肝臟體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切緣差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析顯示兩者有正相關(guān)性。與已有研究報(bào)道結(jié)果相同［17，19］。綜上可知，對于大范圍肝切除手術(shù)，三維重建技術(shù)能夠清晰顯示肝臟腫瘤與肝臟脈管的關(guān)系，準(zhǔn)確評估肝癌切除的肝臟體積及手術(shù)切緣，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。