張青霞，于博然

0 引言

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊糜爛或破裂，繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征[1]。早期有效的心肌血運(yùn)重建是ACS患者治療的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)可迅速探明冠脈病變情況，開通病變血管，是解除心肌缺血缺氧狀態(tài)，挽救瀕死心肌的有效治療手段。急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)是住院患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，同時(shí)，心血管不良事件的發(fā)生率和死亡率顯著升高[2-3]。流行病學(xué)研究證實(shí)，醫(yī)院獲得性AKI的主要原因是腎灌注不足和腎毒性藥物的使用[4]。ACS患者往往存在腎灌注不足，而在PCI后容易發(fā)生對(duì)比劑相關(guān)的腎毒性。對(duì)比劑腎損傷(Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)日益受到人們的關(guān)注，中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)[5]指出，高尿酸血癥是對(duì)比劑所致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，建議使用對(duì)比劑前將尿酸濃度降至正常水平。然而，對(duì)于CI-AKI的高質(zhì)量研究集中于非侵入性手術(shù)的患者[6]和穩(wěn)定性冠心病PCI術(shù)患者[7-8]。針對(duì)ACS患者PCI術(shù)后的CI-AKI危險(xiǎn)因素研究尚存在不足，尤其是針對(duì)新型危險(xiǎn)因素高尿酸血癥的研究。筆者回顧性分析2018年1-12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行PCI術(shù)的ACS患者，探究其CI-AKI的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2018年1月1日至12月31日出院，并在住院期間行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者，且在使用對(duì)比劑前以及使用對(duì)比劑后48 h或7 d內(nèi)測(cè)定了血清肌酐和血清尿酸值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在行規(guī)律透析治療；②病歷資料不全；③對(duì)比劑過(guò)敏；④惡性腫瘤患者；⑤溶血性貧血患者。

2018年全年行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈造影患者共1 007例次(928人)，ACS患者789例次，其中符合要求的患者206例次。206例次患者入院后均接受ACS標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)比劑為碘佛醇或碘克沙醇。依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[9]，將CI-AKI定義為PCI術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐較基線水平上升26.5 μmol/L以上或術(shù)后7 d內(nèi)增加50%以上，且排除其他疾病。并根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，將入選病例分為對(duì)照組(非CI-AKI組)(195例)和CI-AKI組(11例)。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括年齡、性別、體重指數(shù)、既往病史(高血壓，糖尿病，腦血管疾病，心功能不全，高尿酸血癥/痛風(fēng)，慢性腎臟病)、術(shù)前尿酸(PCI前最近一次血尿酸值)、血肌酐和尿素(術(shù)前最近一次、術(shù)后48 h內(nèi)或7 d內(nèi))、手術(shù)類型(急診手術(shù)和擇期手術(shù)，急診手術(shù)定義為發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)，擇期手術(shù)定義為發(fā)病24 h以上進(jìn)行的手術(shù))、病變血管數(shù)、水化(標(biāo)準(zhǔn)水化：PCI術(shù)前12 h內(nèi)和/或術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注250 ml以上液體)和血容量(血容量不足：同次測(cè)定得尿素氮肌酐比值≥20∶1)等。

2 結(jié)果

2.1 CI-AKI發(fā)生率 符合要求的ACS患者手術(shù)206例次，11例次發(fā)生CI-AKI，發(fā)生率為5.34%。

2.2 CI-AKI危險(xiǎn)因素的單因素分析 對(duì)CI-AKI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組患者年齡、PCI術(shù)前肌酐清除率和高尿酸血癥病史等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)前尿酸值、BMI、PCI術(shù)前肌酐值、性別、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心功能不全、急診PCI、腎臟疾病和三支病變等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 CI-AKI危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析 以高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、急診手術(shù)、術(shù)前肌酐清除率、三支病變和年齡≥65歲為自變量，是否發(fā)生CI-AKI為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高尿酸血癥病史(OR=5.916,P=0.221)和急診手術(shù)(OR=4.881，P=0.044)是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

CI-AKI是繼外科手術(shù)及腎毒性藥物之后，第三大醫(yī)院內(nèi)獲得性腎損害的原因[10]。文獻(xiàn)中報(bào)道的CI-AKI發(fā)病率約為7.1%～10.5%[6,11]，本研究中發(fā)生率為5.34%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。原因一可能為本研究為ACS患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腎臟灌注不足，容易導(dǎo)致腎前性腎功能不全，術(shù)前血清肌酐多升高，而PCI術(shù)后糾正血流、腎臟血供改善導(dǎo)致PCI術(shù)后肌酐回落，從而部分抵消了對(duì)比劑對(duì)血肌酐水平的影響；文獻(xiàn)的研究對(duì)象包括ACS和穩(wěn)定性冠心病，后者血流因素對(duì)PCI術(shù)前術(shù)后血肌酐影響不明顯。原因二可能是由于住院日等政策的限制使得ACS患者術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血肌酐的比例較低(36.6%)，臨床醫(yī)生完成擇期PCI術(shù)后僅對(duì)患者進(jìn)行1～2 d的觀察就準(zhǔn)許患者出院，并未進(jìn)行必要的生化檢查以評(píng)估患者術(shù)后肝腎功能，而患者門診復(fù)診時(shí)間多為2～4周后，錯(cuò)過(guò)了診斷CI-AKI的時(shí)間窗，造成了大量的CI-AKI漏診。因?yàn)镃I-AKI具有自限性，多數(shù)患者術(shù)后血清肌酐的增加在3～5 d達(dá)到峰值，7～10 d恢復(fù)至基線水平[12]，而且流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，由于缺乏對(duì)于血清肌酐的檢測(cè)，亞洲的AKI發(fā)生率顯著低于西方，2013年我國(guó)院內(nèi)AKI的漏診率為74.2%，對(duì)于AKI識(shí)別的延誤是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。原因三可能是本研究中患者均為冠心病患者，均于入院后常規(guī)使用他汀類藥物，CI-AKI發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道亦可能與之相關(guān)；研究表明，CI-AKI的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)皮素介導(dǎo)的血管收縮、硝基介導(dǎo)的血管舒張抑制以及活性氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激有關(guān)。他汀類降脂藥有多效性作用，可以通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)皮一氧化氮產(chǎn)生，抗炎和抗氧化作用減少CI-AKI的發(fā)生[13]。

表1 CI-AKI危險(xiǎn)因素的單因素分析[例(%)]

注：*采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

表2 CI-AKI危險(xiǎn)因素的多因素分析

通過(guò)對(duì)CI-AKI的危險(xiǎn)因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、PCI前肌酐清除率降低和高尿酸血癥病史是CI-AKI的危險(xiǎn)因素，PCI前尿酸值、BMI、性別、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心功能不全、急診PCI、腎臟疾病和三支病變?cè)黾覥I-AKI發(fā)生的趨勢(shì)，驗(yàn)證了文獻(xiàn)中對(duì)于CI-AKI危險(xiǎn)因素的報(bào)道[10-11,14]；而PCI術(shù)前尿酸值對(duì)CI-AKI的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是高尿酸血癥病史提示患者至少非同日測(cè)定2次尿酸水平高于確診標(biāo)準(zhǔn)，且高尿酸狀態(tài)已長(zhǎng)期存在，因而在接受對(duì)比劑注射之后更易發(fā)生CI-AKI；也說(shuō)明ACS患者PCI術(shù)前一過(guò)性的血尿酸升高主要是由于腎臟血流灌注不足導(dǎo)致，PCI術(shù)后腎臟血流改善可以糾正一過(guò)性的血尿酸升高，而且本研究也發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前尿酸升高的患者PCI術(shù)后尿酸回落(回落的比率為58.9%)。所以ACS患者高尿酸血癥病史比PCI術(shù)前尿酸值對(duì)于CI-AKI有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，提示尿酸對(duì)于腎臟血管的作用可能為長(zhǎng)期累積性作用，而非一過(guò)性損傷；這也提示臨床醫(yī)師在ACS患者PCI術(shù)前CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)更應(yīng)關(guān)注患者既往是否有高尿酸血癥病史而非術(shù)前尿酸水平。

多因素分析顯示，高尿酸血癥病史和急診PCI是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急診PCI患者多病情危重且血管尚未開通，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腎血流量急劇減少，因此，對(duì)于對(duì)比劑的清除不佳，更易發(fā)生AKI。然而，對(duì)于ACS患者，特別是STEMI患者，需在90 min內(nèi)開通病變血管，切實(shí)可行地減少CI-AKI發(fā)生的方法是充分收集患者的臨床資料進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并于術(shù)后充分水化。而對(duì)于擇期PCI的患者，因其有充分的時(shí)間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且有足夠的時(shí)間經(jīng)藥物治療使患者的循環(huán)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，CI-AKI發(fā)生較少。

本研究為回顧性研究，由于臨床醫(yī)生對(duì)CI-AKI認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致PCI術(shù)后血肌酐檢測(cè)率較低，存在一定的局限性；仍需加大樣本量或前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)果。

綜上所述，臨床對(duì)于CI-AKI的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致CI-AKI的發(fā)病率較低且漏診率高。研究證明若使用對(duì)比劑24 h內(nèi)血清肌酐增幅小于0.5 mg/dl，則不傾向于發(fā)生可查覺(jué)的CI-AKI[15]。因此，臨床應(yīng)重視PCI術(shù)后腎功能檢測(cè)，受總住院日及住院費(fèi)用等政策的影響，建議PCI術(shù)后患者至少測(cè)定PCI后24 h內(nèi)的血清肌酐值。本研究提示，臨床醫(yī)師在ACS患者PCI術(shù)前CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)更應(yīng)關(guān)注患者既往是否有高尿酸血癥病史而非術(shù)前尿酸水平，如果有高尿酸血癥病史或其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素患者要加強(qiáng)水化，預(yù)防CI-AKI的發(fā)生。