韓芙蓉，張 弨，宋智慧，徐姍姍，王 昕

0 引言

病例分析為患者住院治療過(guò)程中一次治療事件的描述，住院或門(mén)診病例均可以，一般應(yīng)有結(jié)果體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)其精彩性。其可以與患者治療同步，也可以是回顧性，針對(duì)明確的藥物治療事件展開(kāi)討論。病例分析的書(shū)寫(xiě)有助于幫助學(xué)員將理論知識(shí)與臨床藥學(xué)實(shí)踐緊密地結(jié)合起來(lái)，提高臨床藥師學(xué)員的專業(yè)能力以及判斷、分析、歸納與總結(jié)問(wèn)題的能力，強(qiáng)化撰寫(xiě)者對(duì)不同藥物治療事件的了解和認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)專業(yè)視野與敏感性[1-4]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院自2014年1月成為衛(wèi)生和健康委員會(huì)臨床藥師培訓(xùn)基地以來(lái)，至今已經(jīng)連續(xù)6年進(jìn)行臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)。本文通過(guò)分析該院臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員病歷分析書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，總結(jié)病例分析書(shū)寫(xiě)的方法與思路，探索臨床藥師培訓(xùn)中病例分析的書(shū)寫(xiě)模式。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2014年3月至2019年3月臨床藥師培訓(xùn)基地抗感染學(xué)員和ICU學(xué)員書(shū)寫(xiě)的154份病例分析。

1.2 評(píng)價(jià)方法 按照臨床藥師培訓(xùn)要求中的《病例分析質(zhì)量缺陷評(píng)價(jià)表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要包括4個(gè)方面：基本要求、病史摘要、分析討論、總結(jié)，要求重點(diǎn)突出、分析論據(jù)充分、病史資料以滿足分析需要為限、簡(jiǎn)明扼要、用語(yǔ)規(guī)范等。

2 結(jié)果

2.1 病例分析質(zhì)量缺陷評(píng)價(jià)中的常見(jiàn)問(wèn)題 根據(jù)臨床藥師培訓(xùn)要求中的《病例分析質(zhì)量缺陷評(píng)價(jià)表》對(duì)學(xué)員的病例分析進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在17類問(wèn)題，見(jiàn)表1。常見(jiàn)問(wèn)題依次為：對(duì)臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié)(55.2%)；總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合(40.9%)；病史介紹內(nèi)容與討論問(wèn)題要點(diǎn)不能緊密結(jié)合(39.0%)；討論未能較好地體現(xiàn)循證藥學(xué)基本原則(36.4%)；無(wú)關(guān)信息未加處理、內(nèi)容過(guò)于冗長(zhǎng)，不夠簡(jiǎn)明扼要(30.5%)以及討論論據(jù)不充分(30.5%)。

表1 病例分析質(zhì)量缺陷評(píng)價(jià)中的常見(jiàn)問(wèn)題

2.2 病例分析涉及內(nèi)容情況 154份學(xué)員書(shū)寫(xiě)的病例分析內(nèi)容以治療方案分析為主，占85.7%，其次為不良反應(yīng)分析，占13.0%，藥學(xué)監(jiān)護(hù)較少，占1.3%。病例分析涉及內(nèi)容情況見(jiàn)表2。

表2 病例分析涉及內(nèi)容情況

3 討論

3.1 病例分析書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題

3.1.1 病史介紹內(nèi)容與討論問(wèn)題要點(diǎn)不能緊密結(jié)合 本次調(diào)查中有60份病歷分析的書(shū)寫(xiě)中病史介紹內(nèi)容與討論問(wèn)題要點(diǎn)不能緊密結(jié)合，占39%，主要表現(xiàn)為學(xué)員在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中不能對(duì)患者的病史進(jìn)行精簡(jiǎn)，無(wú)關(guān)信息未加處理，將患者的所有病史內(nèi)容全部照醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程進(jìn)行照搬，內(nèi)容過(guò)于冗長(zhǎng)，不夠簡(jiǎn)明扼要。這一點(diǎn)與藥歷的書(shū)寫(xiě)不同，藥歷的書(shū)寫(xiě)要求盡可能按照SOAP模式將患者的病史全面記錄[5-6]，而病例分析的書(shū)寫(xiě)應(yīng)將病史部分內(nèi)容與討論問(wèn)題要點(diǎn)緊密結(jié)合。例如，學(xué)員書(shū)寫(xiě)“1例重癥肺炎患者的病例分析”時(shí)，將該患者的所有病史內(nèi)容未加刪減，全部寫(xiě)入病史部分，造成病史部分繁瑣冗長(zhǎng)，重點(diǎn)不能突出，應(yīng)該將病史部分酌情刪減，只留下討論部分的討論要點(diǎn)即抗感染部分的內(nèi)容，與后文中的討論問(wèn)題前后呼應(yīng)。

3.1.2 未針對(duì)明確的藥物治療事件展開(kāi)討論 本次調(diào)查中，有20份病例分析未針對(duì)明確的藥物治療事件展開(kāi)討論，占13%，主要表現(xiàn)為學(xué)員選擇分析討論的重點(diǎn)未放在藥物治療事件上，如討論患者的診斷、發(fā)病原因等，藥物治療部分雖然也有涉及，但未作為重點(diǎn)事件展開(kāi)討論，這顯然有悖于病例分析書(shū)寫(xiě)的目的。病例分析書(shū)寫(xiě)的目的是強(qiáng)化撰寫(xiě)者對(duì)不同藥物治療事件的了解和認(rèn)識(shí)，因此需要學(xué)員書(shū)寫(xiě)過(guò)程中要有明確的藥物治療事件，可以設(shè)定1～3個(gè)藥物治療事件來(lái)重點(diǎn)分析討論，不宜分析過(guò)多的藥物治療事件，否則無(wú)法突出重點(diǎn)。例如，“1例自發(fā)性食管破裂并發(fā)縱隔感染及膿胸患者的病例分析”中，學(xué)員討論的重點(diǎn)是自發(fā)性食管破裂的臨床特征，這顯然脫離了藥物治療事件的主題。又例如，“1例糖尿病酮癥酸中毒伴感染性休克患者的病例分析”，可將討論的重點(diǎn)放在糖尿病酮癥酸中毒的治療、感染性休克的治療或營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇。“1例白內(nèi)障術(shù)后眼眶蜂窩織炎合并眼內(nèi)炎患者的病例分析[7]”，可將重點(diǎn)放在圍繞患者眼眶蜂窩織炎合并眼內(nèi)炎的藥物治療來(lái)書(shū)寫(xiě)。

3.1.3 討論未能較好地體現(xiàn)循證藥學(xué)基本原則 本次調(diào)查中，有56份病歷分析的書(shū)寫(xiě)中討論部分未能較好地體現(xiàn)循證藥學(xué)基本原則，占36.4%。出現(xiàn)此類問(wèn)題的原因主要是學(xué)員書(shū)寫(xiě)討論部分內(nèi)容過(guò)程中，不能基于循證藥學(xué)基礎(chǔ)來(lái)進(jìn)行分析討論。例如，“1例肺曲霉菌病患者抗真菌治療的成本-效益分析”中，討論部分僅僅是基于患者的用藥進(jìn)行分析討論，未根據(jù)循證藥學(xué)基礎(chǔ)來(lái)分析該患者成本-效益結(jié)果，未能體現(xiàn)循證藥學(xué)原則。如，“1例AECOPD患者應(yīng)用大劑量氨溴索的病例分析”中，學(xué)員通過(guò)結(jié)合大量文獻(xiàn)資料，分析大劑量氨溴索與常規(guī)劑量臨床療效的差異，較好地體現(xiàn)了循證藥學(xué)原則。

3.1.4 總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合 本次調(diào)查中，63份病例分析的書(shū)寫(xiě)中總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合，占40.9%，主要表現(xiàn)為總結(jié)內(nèi)容體現(xiàn)的是對(duì)患者整個(gè)治療過(guò)程的總結(jié)，而不是對(duì)此次討論的藥物治療事件進(jìn)行總結(jié)，或者總結(jié)的內(nèi)容在討論中未予以分析。例如，“1例顱腦術(shù)后糖皮質(zhì)激素沖擊治療的病例分析”中，學(xué)員書(shū)寫(xiě)的總結(jié)內(nèi)容為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)相關(guān)內(nèi)容，而這部分內(nèi)容在討論中并未涉及。在“1例重癥急性胰腺炎的抗菌藥物應(yīng)用病例分析”中，總結(jié)內(nèi)容為重癥患者抗感染治療方案的選擇，討論部分的分析重點(diǎn)是重癥急性胰腺炎患者的抗感染治療方案的選擇，總結(jié)與分析討論內(nèi)容不能夠緊密結(jié)合。

3.1.5 對(duì)臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié) 本次調(diào)查中，有85份病歷分析對(duì)臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié)，占55.2%，主要表現(xiàn)為此部分內(nèi)容缺失，學(xué)員未在所討論的治療事件中發(fā)揮作用或雖然發(fā)揮作用但未在總結(jié)部分中書(shū)寫(xiě)。例如，“1例酮癥酸中毒患者的治療策略分析”中，學(xué)員未在患者的藥物治療過(guò)程中發(fā)揮藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用，此部分內(nèi)容缺失。又比如，“1例莫西沙星引起精神異常的病例分析”中，應(yīng)總結(jié)臨床藥師在處理、防范此類不良反應(yīng)中的作用。

3.2 病例分析的書(shū)寫(xiě)模式

3.2.1 病史摘要部分 病史摘要部分內(nèi)容主要包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥史、生活史、婚育史、家族史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查、入院診斷治療經(jīng)過(guò)和出院診斷及轉(zhuǎn)歸。病史介紹內(nèi)容以滿足分析需要為限，與討論問(wèn)題要點(diǎn)應(yīng)緊密結(jié)合，疾病發(fā)展變化過(guò)程、相關(guān)藥物治療情況應(yīng)描述清晰，主要陽(yáng)性體征、主要檢查結(jié)果應(yīng)詳細(xì)列出，無(wú)關(guān)信息酌情刪減，避免內(nèi)容過(guò)于冗長(zhǎng)，做到簡(jiǎn)明扼要、專業(yè)用語(yǔ)規(guī)范，藥物名稱使用通用名稱，避免僅使用商品名稱。病史摘要部分的內(nèi)容可以按照SOAP藥歷模式的要求書(shū)寫(xiě)[5-6]，Subjective(S):包括患者的主訴等主觀資料；Objective(O):包括客觀檢查記錄，如生命體征、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等客觀資料；Assessment(A):臨床診斷；Plan(P):患者的治療方案，包括藥品的用法用量、用藥時(shí)間、數(shù)量以及臨床藥師的藥學(xué)建議和藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

3.2.2 藥物治療問(wèn)題分析部分 藥物治療問(wèn)題分析部分以提出主要問(wèn)題或主要矛盾為主要內(nèi)容，針對(duì)主要問(wèn)題分析患者的治療方案，評(píng)價(jià)治療方案的適宜性，通過(guò)循證藥學(xué)證據(jù)進(jìn)行論證，提出解決問(wèn)題的辦法。選擇的討論問(wèn)題過(guò)多或偏于宏觀，不利于深入展開(kāi)分析討論，因此，討論問(wèn)題以1～3個(gè)較好，應(yīng)做到論據(jù)充分，論證邏輯清晰，避免出現(xiàn)討論論據(jù)不充分、討論內(nèi)容邏輯關(guān)系混亂問(wèn)題。此部分內(nèi)容應(yīng)遵循循證藥學(xué)基本原則，結(jié)合指南、文獻(xiàn)等循證藥學(xué)證據(jù)進(jìn)行充分論證，避免僅針對(duì)患者的病史進(jìn)行討論。

3.2.3 總結(jié)和討論部分 此部分內(nèi)容主要包括患者住院期間的治療概述、藥師的工作內(nèi)容和價(jià)值體現(xiàn)、是否存在尚未解決的問(wèn)題等，其中臨床藥師的工作內(nèi)容和價(jià)值體現(xiàn)是病例分析作業(yè)質(zhì)量的一個(gè)重要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，應(yīng)避免遺漏?？偨Y(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容應(yīng)緊密結(jié)合，避免脫離分析討論內(nèi)容的總結(jié)，對(duì)臨床藥師在所討論的治療事件中的作用以及體會(huì)應(yīng)予以總結(jié)。

3.3 病例分析選題內(nèi)容 學(xué)員書(shū)寫(xiě)病例分析的目的在于將所學(xué)的專業(yè)知識(shí)與臨床藥學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)化學(xué)員對(duì)不同藥物治療事件的認(rèn)識(shí)和理解，因此，病例分析的病例應(yīng)從學(xué)員的藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例中選取，選題可以是患者不良反應(yīng)事件的發(fā)生、發(fā)展、處理和跟蹤，也可以是患者藥物治療方案的分析，特別是臨床藥師在患者的藥物治療過(guò)程中提出建議的病例可以重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，也可以書(shū)寫(xiě)藥師對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。另外，如果患者在藥物治療過(guò)程中發(fā)生因藥物相互作用而影響藥物安全性和有效性的內(nèi)容，也可以作為選題內(nèi)容來(lái)寫(xiě)。本次調(diào)查中，學(xué)員書(shū)寫(xiě)的病例分析內(nèi)容以治療方案分析為主，其次為不良反應(yīng)分析，藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容較少，學(xué)員在病例中能夠針對(duì)藥物治療事件提出建議的也較少。因此，帶教老師在今后的帶教過(guò)程中應(yīng)注意指導(dǎo)學(xué)員豐富取材內(nèi)容，特別能夠體現(xiàn)藥師價(jià)值的病例可以重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。

總之，病例分析書(shū)寫(xiě)教學(xué)和實(shí)踐貫穿臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員的整個(gè)教學(xué)過(guò)程，是臨床藥師培訓(xùn)的重要內(nèi)容，能夠更好地幫助學(xué)員將理論知識(shí)與臨床藥學(xué)實(shí)踐緊密地結(jié)合起來(lái)，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，提高學(xué)生批判性思維的能力，通過(guò)分析和總結(jié)學(xué)員病例分析書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題以及書(shū)寫(xiě)模式，有助于提高學(xué)員病例分析書(shū)寫(xiě)的能力，提高臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。