馮丹麗，黃綺華，葉淑華

（廣東省中醫(yī)院芳村婦科乳腺科，廣東 廣州 510370）

品管圈(QCC)是一種科學(xué)的、成熟的質(zhì)量管理工具，具有見(jiàn)效快、易于持續(xù)開展、效果顯著的特點(diǎn)，目前被廣泛運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量改善活動(dòng)中，能有效改善護(hù)理品質(zhì)[1]。中心靜脈置管（CVC）是腫瘤科患者的主要輸液通道，既避免了多次反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，又能保護(hù)外周靜脈血管，降低藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)，但容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)管堵塞是其中最常見(jiàn)的一種，其發(fā)生率可達(dá)24.3%[2]。CVC堵塞可增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，使其面臨重新置管的困擾，增加醫(yī)療費(fèi)用。本研究回顧性分析2018年3月～9月我科開展的以“降低惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率”為主題的QCC活動(dòng)的相關(guān)資料，旨在探討QCC活動(dòng)對(duì)預(yù)防惡性腫瘤患者CVC堵管的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年3～9月在我科住院治療的置有CVC的276例惡性腫瘤患者的CVC巡視卡。活動(dòng)前共發(fā)放135份CVC巡視卡，有效回收133份，其中回抽有血凝塊的有52份；活動(dòng)后共發(fā)放145份CVC使用巡視卡，有效回收143份，回抽血有血凝塊的有27份。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組

由2名主管護(hù)師、6名護(hù)師及3名護(hù)士以自愿自發(fā)為原則成立QCC小組，圈名為“暢通無(wú)阻”，代表著惡性腫瘤患者留置的CVC管道流暢通達(dá)，沒(méi)有阻礙。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，大科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員。通過(guò)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和優(yōu)先次序矩陣法得出此次QCC活動(dòng)主題：降低惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率。經(jīng)循證后確定衡量指標(biāo):惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率=回抽有血凝塊總例數(shù)/CVC留置總例數(shù)×100%。

1.2.2 現(xiàn)況把握

將CVC使用流程繪制成工作流程圖，然后視實(shí)際情況制作簡(jiǎn)單且實(shí)用的檢查表，并將收集到的資料整理后繪制成柏拉圖，見(jiàn)圖1。通過(guò)80/20法則確定以下4個(gè)方面為重點(diǎn)改善項(xiàng)目：1.患者自身因素；2.規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)考核方法不完善；3.個(gè)別護(hù)士對(duì)操作規(guī)范執(zhí)行力不到位；4.健康宣教力度不到位。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

將2018年3月～4月CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率平均值39.1%作為現(xiàn)狀值，設(shè)定本圈能力為60%。根據(jù)柏拉圖中重點(diǎn)改善項(xiàng)目的發(fā)生率計(jì)算出改善重點(diǎn)平均值為83.0%。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式計(jì)算出目標(biāo)值為19.0%，改善幅度20.1%。

1.2.4 真因驗(yàn)證

針對(duì)上述4個(gè)重點(diǎn)改善項(xiàng)目進(jìn)行魚骨圖分析和真因驗(yàn)證，確定真因?yàn)椋孩倩颊咦陨碓?患者D2聚體數(shù)值均存在異常（高于正常值），超過(guò)90%的患者存在凝血功能異常。②規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)考核方法不完善: 規(guī)培護(hù)士安排的講課次數(shù)不達(dá)標(biāo)，考核成績(jī)不達(dá)80分或以上。③個(gè)別護(hù)士對(duì)操作規(guī)范執(zhí)行力不到位：22%護(hù)理人員未按規(guī)范進(jìn)行操作。④健康宣教力度不到位：有18例患者對(duì)留置CVC管道的注意事項(xiàng)未充分掌握。

圖1 收集結(jié)果的柏拉圖分析

1.2.5 對(duì)策擬定并實(shí)施

對(duì)上述真因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析，經(jīng)討論后共擬定以下4個(gè)可實(shí)施對(duì)策。

（1）采用風(fēng)險(xiǎn)管理法 ①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：運(yùn)用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行分級(jí)管理，針對(duì)凝血指標(biāo)異常的高危患者，APN各班護(hù)士提高警惕，密切觀察回血情況。②分級(jí)管理：針對(duì)高危患者，個(gè)體化縮短沖管間隔時(shí)間。③加強(qiáng)巡視：加強(qiáng)輸液巡視,及時(shí)更換藥液，避免長(zhǎng)時(shí)間中斷輸液，并班班交接。④加強(qiáng)宣教：從衣食住行看五方面制定患者宣教手冊(cè)，提高患者的自我護(hù)理意識(shí)。

（2）采用精細(xì)化管理法培訓(xùn)考核，制定“暢通無(wú)阻”法，即精細(xì)化沖封管流程 ①教學(xué)：采用新型情景模擬+翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方式，將CVC 維護(hù)操作技能納入新畢業(yè)護(hù)士崗前培訓(xùn)內(nèi)容。②考核：改革考核措施，每月不定期抽考CVC 維護(hù)操作技能，每季度進(jìn)行規(guī)范操作、強(qiáng)化考核一次，溫故而知新。③指引：制成小冊(cè)子，用于護(hù)士的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。并運(yùn)用精細(xì)化管理，總結(jié)成順口溜，幫助大家記憶

（3）可視化+追蹤法 ①可視化：制度可視化追蹤制度，膠布上注明封管人、時(shí)間，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，責(zé)任到人。②個(gè)性化：針對(duì)個(gè)人因才施教，加強(qiáng)考核，直到人人能按規(guī)范執(zhí)行。

（4）加強(qiáng)宣教，提高患者知信行依從性 ①知：制作CVC健康宣教宣傳單張，提醒患者相關(guān)注意事項(xiàng)。②信：建立微信群，搭建護(hù)患溝通平臺(tái)，為患者健康宣教及出院后延續(xù)性護(hù)理提供保障。③行：監(jiān)督患者掌握及執(zhí)行情況，提高依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)對(duì)活動(dòng)前后惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行比較、分析并總結(jié)無(wú)形成果，評(píng)價(jià)QCC活動(dòng)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)前后惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率的比較

活動(dòng)前共有52例（總共133例）患者CVC回抽有血凝塊，堵管風(fēng)險(xiǎn)率39.1%；活動(dòng)后共有27例（總共143例）患者CVC回抽有血凝塊，堵管風(fēng)險(xiǎn)率18.9%；活動(dòng)后CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率明顯低于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=13.785，P＜0.05）。計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為100.6%，達(dá)標(biāo)率為51.7%，活動(dòng)效果顯著。

2.2 無(wú)形成果

經(jīng)本次活動(dòng)后，圈員們的個(gè)人溝通能力、解決問(wèn)題能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力均明顯提高，個(gè)人綜合素質(zhì)顯著提高，團(tuán)隊(duì)凝聚力日益增強(qiáng)。見(jiàn)圖2。

圖2 無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，品管圈活動(dòng)后惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率明顯低于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,表明品管圈活動(dòng)可明顯降低患者的CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率。經(jīng)此次活動(dòng)，從CVC的置管流程、維護(hù)、管理到CVC操作的培訓(xùn)和考核，以及置管患者的健康宣教等都進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化和流程化規(guī)范，從而提高了護(hù)士和患者雙方的管道保護(hù)意識(shí)和能力，最大程度的預(yù)防CVC堵管的發(fā)生。另外，在活動(dòng)開展過(guò)程中，圈員們通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)資料、請(qǐng)教CVC專家以及組內(nèi)討論等方式不斷獲得了CVC相關(guān)知識(shí)，同時(shí)在不斷的溝通和交流過(guò)程中，個(gè)人的溝通能力、解決問(wèn)題的能力等得到提升[3]，從而也能一定程度上降低CVC堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)本次QCC活動(dòng)，讓我們充分認(rèn)識(shí)它的重要性，它可以為患者提供更高效、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，也培養(yǎng)了護(hù)士評(píng)判性和前瞻性護(hù)理思維能力[4]。但由于本次活動(dòng)時(shí)間較短，調(diào)查的廣度及例數(shù)不夠，可能對(duì)惡性腫瘤患者CVC堵管風(fēng)險(xiǎn)率的調(diào)查不夠全面，我科將在以后臨床工作中繼續(xù)探索。