胡玉藏 倪文璐

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是孕婦在妊娠過程中，其肝膽器官內(nèi)發(fā)生的特有并發(fā)癥，其發(fā)病率在0.1%～15.6%[1-2]。該病可造成不良妊娠結(jié)局和不良新生兒結(jié)局，有研究顯示[3]妊娠期ICP導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡與母胎循環(huán)中TBA水平增高引起的胎兒心功能下降密切相關(guān)。因此產(chǎn)前監(jiān)測(cè)胎兒心功能是否異常有利于提升圍產(chǎn)兒健康水平。已有研究發(fā)現(xiàn)[4-7]VVI、Tei指數(shù)可監(jiān)測(cè)ICP患者胎兒的心臟功能，但兩者聯(lián)合使用監(jiān)測(cè)ICP患者胎兒心臟異常的相關(guān)報(bào)道不多。本文探討了VVI聯(lián)合Tei指數(shù)診斷ICP患者胎兒心臟異常的檢測(cè)價(jià)值，期望尋找更為有效的方法監(jiān)測(cè)ICP孕婦胎兒的心臟功能。

資料與方法

一、病例資料

本研究回顧了我院2017年5月—2019年5月收治的61例ICP患者。根據(jù)胎兒的心臟功能是否異常分組如下[4]：A組與B組，分別有33例和28例患者。其中，A組：該組年齡在22 ～38歲之間，平均年齡為(30.22±5.35)歲，懷孕時(shí)間在30～34周之間，平均懷孕時(shí)間為(32.32±1.02)周。B組：該組年齡在22～36歲之間，平均年齡為(29.17±5.16)歲，懷孕時(shí)間在30～34周之間，平均懷孕時(shí)間為(32.45±1.29)周。A、B兩組研究對(duì)象的年齡和懷孕時(shí)間等資料相近(P>0.05)。研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①研究對(duì)象的ICP診斷與《妊娠期ICP診療指南(2015)》中相符[1]；②無自身免疫性疾??；③單胎且自然受孕；④無凝血系統(tǒng)疾??；⑤研究對(duì)象對(duì)本研究知情，并自愿參與。排除存在如下情況的患者：①病歷資料不詳細(xì)；②通過技術(shù)手段輔助受孕；③肝臟、心臟以及腎臟等重要臟器功能缺失或損傷；④患者有瘙癢、黃疸并發(fā)癥或其他疾病。本研究已通過本醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

二、研究方法

由醫(yī)院在研究對(duì)象入院時(shí)進(jìn)行登記其一般資料(包括孕周、年齡等)，然后由具有2年以上超聲檢查工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生利用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者的胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖診斷。監(jiān)測(cè)并記錄胎兒的LVEF、LVFS、E/AMV、RVFS、E/ATV、左心室和右心室的Tei指數(shù)。在監(jiān)測(cè)的同時(shí)存儲(chǔ)胎兒動(dòng)態(tài)四腔心聲像圖，并采用VVI技術(shù)分析胎兒動(dòng)態(tài)四腔心聲像圖的S、Vs、SRd、Vd和SRs等參數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS軟件對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙尾t檢驗(yàn)，并比較兩個(gè)研究組之間的年齡、左右心室Tei指數(shù)、LVFS、LVEF、RVFS、E/ATV、E/AMV、SRs、S、SRd、Vs、Vd，采用受試者工作特征曲線分析超聲VVI技術(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)對(duì)ICP孕婦胎兒心臟功能異常的檢測(cè)價(jià)值，P<0.05則認(rèn)為差異顯著。

結(jié) 果

一、胎兒組間心臟功能的比較

與A組胎兒相比，B組胎兒的LVFS顯著增加(P=0.002)，而B組胎兒的LVEF和RVFS增加更為顯著，P均小于0.001。而另外兩個(gè)心臟功能指數(shù)E/AMV和E/ATV在B組胎兒中的檢測(cè)值均比A組胎兒的顯著降低(P<0.001)(表1)。

二、胎兒Tei指數(shù)的比較

ICP孕婦胎兒的Tei指數(shù)診斷結(jié)果如表2所示，左心室和右心室的Tei指數(shù)在B組胎兒中的檢測(cè)結(jié)果均比A組胎兒的要顯著升高，且P<0.001。

表2 兩組胎兒Tei指數(shù)比較(±s)

三、胎兒VVI指標(biāo)的比較

對(duì)兩組胎兒的VVI指標(biāo)進(jìn)行整體檢測(cè)，結(jié)果如表3所示。胎兒的組間比較結(jié)果顯示，左心室整體Vs和Vd以及右心室整體Vs在A、B兩組之間的差異均不顯著。但是，相比于A組胎兒，左心室整體SRd、SRs和S在B組胎兒中顯著降低(P<0.001)。此外，右心室整體SRd、SRs、Vd和S也在B組胎兒中顯著降低，且(P<0.001)。

四、超聲VVI技術(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)對(duì)ICP患者胎兒心功能異常的檢測(cè)價(jià)值

超聲VVI技術(shù)對(duì)ICP患者胎兒心臟功能異常的檢測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于Tei指數(shù)(P<0.05)；超聲VVI技術(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)對(duì)ICP患者胎兒心功能異常的檢測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于超聲VVI技術(shù)和Tei指數(shù)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)(表4、圖1)。

表3 兩組胎兒VVI指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組胎兒心臟功能比較(±s)

表4 超聲VVI技術(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)對(duì)ICP孕婦胎兒心功能異常的檢測(cè)價(jià)值

圖1 超聲VVI技術(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)預(yù)測(cè)ICP孕婦胎兒

據(jù)報(bào)道[7]，不明原因死胎中約50%由妊娠期ICP引起。有報(bào)道[8]，ICP患者的TBA濃度升高，而高濃度的TBA會(huì)使孕婦胎兒的心肌細(xì)胞異常腫脹，胞膜破裂，導(dǎo)致細(xì)胞壞死，從而導(dǎo)致胎兒的心臟功能損傷，甚至造成圍產(chǎn)兒異常死亡。因此對(duì)妊娠期ICP患者的胎兒心臟功能的監(jiān)測(cè)，有利于改善妊娠結(jié)局，且具有重要臨床意義。

隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展及近年來胎兒心功能變化逐漸成為圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，胎兒心臟超聲心動(dòng)圖被廣泛應(yīng)用于圍產(chǎn)期胎兒心臟監(jiān)測(cè)。Tei指數(shù)是一種采用超聲技術(shù)評(píng)估心臟功能的指數(shù)，是心室的等容收縮時(shí)間加上等容舒張時(shí)間再與射血時(shí)間的比值[9-10]。臨床上常利用多普勒血流頻譜技術(shù)來檢測(cè)Tei指數(shù)，該技術(shù)具有易操作，無創(chuàng)傷，結(jié)果穩(wěn)定，可靠，不受瓣膜反流和心腔形態(tài)等因素的影響等優(yōu)點(diǎn)，已發(fā)展成為評(píng)價(jià)心臟功能的重要技術(shù)和關(guān)鍵指標(biāo)[11-12]。VVI技術(shù)是一種能準(zhǔn)確無創(chuàng)地評(píng)價(jià)胎兒心臟功能的新技術(shù)。VVI技術(shù)以應(yīng)變和應(yīng)變率為主要指標(biāo)，在二維聲像圖上同步疊加向量圖，快速地評(píng)價(jià)心肌的協(xié)調(diào)能力。該技術(shù)以三維圖像的形式顯示心肌在縱、徑和環(huán)三個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)特征，因此消除了周圍心肌牽拉的干擾，同時(shí)也最大程度地減弱心臟整體運(yùn)動(dòng)的影響，檢測(cè)原發(fā)性心肌病、尿毒癥性心臟病、先天性心臟病的應(yīng)變率[13-14]。VVI通過準(zhǔn)確追蹤胎兒心內(nèi)膜，軟件自動(dòng)計(jì)算局部心肌的V、SR、S，從而精確評(píng)價(jià)胎兒局部心臟功能[15]。本研究結(jié)果顯示，與A組相比，RVFS、LVEF和LVFS在B組胎兒中均顯著升高。然而，E/AMV和E/ATV在B組胎兒中顯著降低，說明母體ICP可以影響胎兒心臟器官的舒張和收縮。此外，與A組相比，左心室和右心室的Tei指數(shù)在B組胎兒中顯著升高。這暗示在左右心室中呈升高趨勢(shì)的Tei指數(shù)導(dǎo)致胎兒心功能異常的可能性較大。VVI整體指標(biāo)顯示，左心室的S、SRs和SRd在B組胎兒中比A組胎兒的顯著下降；而且B組胎兒右心室的S、SRs、Vd和SRd也顯著下降，說明VVI參數(shù)能夠提示胎兒心功能異常。整個(gè)心動(dòng)周期中胎兒右室做工始終大于左室，右心輸出量占心臟聯(lián)合輸出量的2/3，導(dǎo)致右室需氧量始終大于左室，缺氧時(shí)胎兒右心室心肌更易受到損害。因此兩組胎兒左心室整體Vd無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A組胎兒右心室的Vd相比于B組顯著升高。ROC曲線分析結(jié)果顯示，在ICP孕婦胎兒的心臟功能異常的檢測(cè)中，采用超聲VVI技術(shù)與Tei指數(shù)的聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于超聲VVI技術(shù)和Tei指數(shù)單獨(dú)檢測(cè)。該結(jié)果表明，在對(duì)ICP患者胎兒心臟功能進(jìn)行診斷時(shí)，可使用VVI與Tei指數(shù)聯(lián)合來檢測(cè)ICP患者胎兒的心臟功能，以獲得精確的檢測(cè)結(jié)果，以及較高的檢測(cè)價(jià)值。

綜上所述，在對(duì)ICP患者胎兒的心臟功能診斷過程中，使用超聲VVI技術(shù)與Tei指數(shù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)可以獲得更高的檢測(cè)價(jià)值。該聯(lián)合檢測(cè)方法可對(duì)ICP患者胎兒的心臟功能進(jìn)行早期診斷。然而，本研究未明確VVI指標(biāo)的改變與圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)系，尚不清楚VVI指標(biāo)與不良妊娠結(jié)局的具體相關(guān)性，故有待進(jìn)一步研究。