李緒民 吳愛娟

細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess ,PLA)為化膿性感染疾病，主因細菌侵入肝臟引發(fā)[1-4]。肝實質(zhì)深部蜂窩狀PLA的病原微生物是較為常見的感染源，可占到感染總?cè)藬?shù)的30%～40%，是臨床上重要的醫(yī)院感染源[3-6]。血清白蛋白是體內(nèi)抗感染蛋白質(zhì)的重要組成成分，其水平的高低直接影響個體抗感染免疫的基線水平[5]。因此，有一定的理論依據(jù)認(rèn)為肝實質(zhì)深部蜂窩狀PLA的細菌病原學(xué)特征及治療后患者血清白蛋白水平的分布特征，本研究也將針對這一作用進行系統(tǒng)分析。

資料與方法

一、臨床資料

因至我院的PLA患者大多需接受外科手術(shù)治療，因此為保證組間基線資料的可比性，本次研究選擇2017年8月至2018年11月之間于本院本科室就診并接受PLA手術(shù)的患者作為研究對象，本研究總共納入120例受試對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)；手術(shù)區(qū)域無皮膚破損；術(shù)前均經(jīng)過我科護士備皮；達到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；手術(shù)時間在2 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后尿濕紗布隨時需要換藥的患者；近三個月應(yīng)用激素治療的患者；所有患者均無合并免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、遺傳代謝病及嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。

二、標(biāo)本收集及培養(yǎng)

患者于術(shù)中取材(感染部位肝組織約0.5 cm3大小)，所有的取材過程均在我科經(jīng)過正規(guī)紫外線消毒的恒定溫度恒定濕度的手術(shù)室內(nèi)進行，以無菌拭子于每次換藥時切口處皮膚表面擦拭, 10 min內(nèi)送往化驗室進行固定培養(yǎng)。收集標(biāo)本接種培養(yǎng)后觀察菌落陽性情況。本研究中支原體培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司。此外血清白蛋白的測定,標(biāo)本為術(shù)中采集(靜脈血10 mL，3 000 r/min離心處理后取上清測定), 定量分析使用全自動生化分析儀完成,使用的試劑盒購自梅里埃公司。

三、隨訪方法

患者隨訪的方式包括電話、微信、短信、QQ、郵件等通訊手段，考慮到電話交流可最直接的反映患者實時的病情信息，且往往在理解過程中產(chǎn)生歧義的概率較低，因此以電話隨訪為主，其他手段作為輔助形式在必要條件下(如患者更換電話號碼、患者電話長期處于無人接聽狀態(tài))使用。隨訪內(nèi)容主要包括患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥、后續(xù)治療、生存情況等信息。隨訪的流程大致分成2個環(huán)節(jié)：第一輪是依據(jù)患者在病案管理系統(tǒng)當(dāng)中留下的聯(lián)系方式直接向患者本人及其家屬進行隨訪，若由于某些因素導(dǎo)致無法通過電話取得聯(lián)系的則輔以微信、短信、QQ、郵件等通訊手段；第二輪是在第一輪隨訪環(huán)節(jié)中未能獲得病例結(jié)局信息(包括患者目前的到底是復(fù)發(fā)還是未復(fù)發(fā)，若患者復(fù)發(fā)是否發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移或其他方面的病情變化，若患者已復(fù)發(fā)其復(fù)發(fā)的具體日期及復(fù)發(fā)的原因等)的情況下聯(lián)系其主治醫(yī)生，通過主治醫(yī)生手頭記錄備案的資料對信息進行核實。若以上2輪隨訪過程均未獲得患者的生存結(jié)局資料則該研究對象視為無效。隨訪截止日期設(shè)定為2019年3月31日。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

本研究中使用SPSS統(tǒng)計軟件包完成數(shù)據(jù)分析。區(qū)分研究資料類型，并進行描述和統(tǒng)計學(xué)檢驗；多因素分析采用Cox回歸比例風(fēng)險模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 肝實質(zhì)深部蜂窩狀PLA的細菌病原學(xué)特征

本研究在納入研究隊列的120例肝實質(zhì)深部蜂窩狀PLA患者中，采用培養(yǎng)法共檢出不同病原菌陽性82例；120例肝實質(zhì)深部蜂窩狀PLA患者在行不同種類藥物治療后共發(fā)生耐藥20例(耐藥率16.67%)，其中紅霉素耐藥10例(50.00%)，喹諾酮類耐藥6例(30.00%)，多西環(huán)素耐藥2例(10.00%)，其他藥物耐藥2例(10.00%)。研究中可見總共82例細菌陽性菌株中，葡萄球菌陽性菌株54例，所占構(gòu)成比例為65.85%；腸球菌陽性菌株16例，占19.52%，此外其他菌屬的陽性菌株12例，占14.63%。耐藥種類以及患者構(gòu)成分析可見，研究中耐紅霉素患者10例，所占比例為50.00%；耐喹諾酮類耐藥患者6例，占30.00%；耐多西環(huán)素耐藥患者和其他耐藥患者各2例，所占構(gòu)成比例均為10.00%。

二、治療后白蛋白水平與不同細菌病原學(xué)特征及患者其他臨床資料的關(guān)系

接受手術(shù)治療后，PLA患者的白蛋白水平主要與患者年齡、手術(shù)耗時、手術(shù)方式及有無基礎(chǔ)肝病有關(guān)，其中患者年齡小、手術(shù)耗時短、手術(shù)方式為開腹手術(shù)以及沒有基礎(chǔ)肝病的患者白蛋白水平較高(P<0.05)。而細菌種類于患者性別與PLA患者的白蛋白水平?jīng)]有顯著關(guān)聯(lián)性(P>0.05)。見表1。

表1 治療后白蛋白水平及相關(guān)臨床資料與不同細菌病原學(xué)特征的關(guān)系

三、白蛋白水平對PLA患者的預(yù)后價值分析

不同白蛋白水平的PLA患者，其感染復(fù)發(fā)情況曲線差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總體來說，隨訪整個階段低白蛋白水平PLA提前于高白蛋白水平PLA患者(χ2=11.147，P=0.003)。具體結(jié)果參見圖1。

圖1白蛋白水平對PLA患者預(yù)后價值分析的生存曲線圖(藍色代表高白蛋白水平PLA患者組，綠色代表低白蛋白水平PLA患者組)

討 論

本研究中葡萄球菌和腸球菌是肝實質(zhì)深部蜂窩狀PLA的主要細菌種屬。諸多的研究顯示[6-9]葡萄球菌為消化內(nèi)科較為常見的耐藥性細菌，其中主要以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。其中針對凝固酶陰性葡萄球菌的基因耐藥性研究發(fā)現(xiàn)，其耐藥基因主要包括mecA/aph/tetM/aac/ermA幾個基因家族，且耐藥基因的甲基化水平、拷貝變異數(shù)、攜帶組合方式及轉(zhuǎn)錄本等均存在差異，因此推測耐藥基因本身的高變異性可能是細菌耐藥的一個決定性因素。金黃色葡萄球菌的耐藥機制主要與磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)- Akt信號通路的激活等有關(guān)，且同時是觸發(fā)PLA肝組織炎性反應(yīng)的重要信號通路之一[7-9]；除此之外其基因間的作用方式也是細菌耐藥乃以解決且不斷形成的重要原因，有研究發(fā)現(xiàn)重癥肝炎的患者由于其體內(nèi)免疫監(jiān)視功能的確實造成某些基因的低表達或者過表達，這些基因的表達產(chǎn)物對細菌耐藥相關(guān)基因的激活或抑制有直接的調(diào)控作用。此外，腸球菌也是常見的耐藥性革蘭陽性菌，其中據(jù)相關(guān)研究報道[10-12]TEM、ant、tetM、ermB、aac(6′)/aph(2″)、aph(3′)-Ⅲ為腸球菌最常見的耐藥相關(guān)基因。

從本研究結(jié)果我們還可得知，其中患者年齡小、手術(shù)耗時短、手術(shù)方式為開腹手術(shù)以及沒有基礎(chǔ)肝病的患者白蛋白水平較高，同時血清白蛋白還可以有效預(yù)測PLA的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因為人體自身合成白蛋白也是需要原料的，但對于PLA患者來說，自身合成白蛋白的效率比正常人群低，但同時消化系統(tǒng)功能又限制了蛋白質(zhì)不能無限量補充[13-15]。另外，如果患者年齡偏大，基礎(chǔ)代謝功能相應(yīng)下降，肝臟合成白蛋白能力相應(yīng)下降；無基礎(chǔ)肝病的患者肝功能基本健全，這些患者在外科治療效果基本理想的基礎(chǔ)上基本上不用額外輸注白蛋白進行治療[16-17]；特別是白蛋白水平低于25 g/L的患者更應(yīng)給予特別重視，這類患者建議采用保守治療。