王建文 劉大東 馬鴻杰

慢加急性肝衰竭(ACLF)據(jù)現(xiàn)有的學(xué)者研究表示能帶來合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化等的障礙，繼而引起患者全身黃疸、凝血功能障礙、腹水等臨床癥狀的出現(xiàn)，ACLF的病程進(jìn)展速度較快，可致患者短期死亡[1-4]。侵襲性真菌感染(IFI)后其可于機(jī)體內(nèi)部繁殖繼而帶來創(chuàng)傷、器官功能損傷及炎癥反應(yīng)等的改變[5-9]，ACLF伴發(fā)IFI的患者并不在少數(shù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2014年1月-2018年1月收治ACLF合并IFI患者80例(男性44例、女性36例)，年齡(58.4±6.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為IFI前存在肝移植、骨髓移植病史者；(2)臨床資料不足。

二、研究方法

回顧記錄患者臨床資料；應(yīng)用Sysmex公司SysmexXT-4000i型分析儀、Sysmex CA7000型分析儀測(cè)定指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，α=0.05。計(jì)量資料以t檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)比較；Cox回歸模型作預(yù)后分析。

結(jié) 果

一、臨床特征

肝衰竭原因包括乙型肝炎病毒感染43例(53.7%)、酒精性因素7例(8.7%)、藥物性因素17例(21.3%) 、自身免疫性因素9例(11.3%)及其他因素4例(5.0%)。并發(fā)癥包括肝性腦病22例(27.5%)、上消化道出血6例(7.5%)、腹水17例(21.3%)。合并糖尿病9例(11.3%)；抗菌藥物使用<3種67例(83.8%)，≥3種13例(16.2%)；侵襲性治療或操作62例(77.5%)；病程中出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏7例(8.7%)；糖皮質(zhì)激素使用18例(22.5%)；抗真菌治療有效38例(47.5%)，無效42例(52.5%)。

二、 感染前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化

IFI后患者中的白細(xì)胞、總膽紅素、尿素氮、C-反應(yīng)蛋白、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時(shí)間及凝血酶原時(shí)間較感染前顯著升高(P<0.05)。

三、預(yù)后分析

ACLF并IFI患者死亡35例，存活45例，比較后發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、總膽紅素、血小板、尿素氮、凝血酶原時(shí)間在死亡及存活A(yù)CLF并IFI患者間存有顯著差異(P<0.05)(見表2)。多因素結(jié)果顯示年齡、總膽紅素及血小板是ACLF并IFI患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，抗真菌治療是保護(hù)性因素(P<0.05)。

表1 感染前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[(±s)，M(P25，P75)]比較

表2 存活和死亡患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[(±s)，M(P25，P75)]比較

討 論

研究回顧80例ACLF合并IFI患者在感染前及感染后的臨床資料。由這些資料可知，導(dǎo)致ACLF患者的主要原因過半是由于乙型肝炎病毒感染引起的，在此次治療過程中收集的病例中出現(xiàn)了有關(guān)的并發(fā)癥病例，臨床中必然需針對(duì)這些并發(fā)癥的診斷和處理，往往對(duì)侵襲性操作有所需求，因而這在某種程度中增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。其次，部分病例本身尚合并有多種抗菌藥物使用、糖尿病、粒細(xì)胞減少或缺乏等因素，這些也均是IFI發(fā)生潛在的危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道稱，臨床中IFI以念珠菌屬、曲霉菌屬較為常見[10-15]。ACLF患者合并IFI后，由于肝臟本身疾病的臨床癥狀的影響，另IFI早期臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等并無特殊表現(xiàn)，因而對(duì)ACLF患者是否合并IFI診斷較為困難，因此，真菌病原菌的檢出有利于這部分患者的正確診斷，具有重要的臨床意義。

我們比較了80例ACLF合并IFI患者在感染前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)很多指標(biāo)發(fā)生變化，有些指標(biāo)顯著性升高，而另外一些顯著性下降。這些結(jié)果的變化提示IFI后患者炎癥指標(biāo)逐漸增高，同時(shí)肝功能等指標(biāo)出現(xiàn)下降，反映了基礎(chǔ)疾病的進(jìn)一步加重。研究中患者最終死亡發(fā)生例數(shù)為35例，存活45例，在比較存活和死亡患者相應(yīng)研究中的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，WBC、TBil、PLT、BUN、PT等均存有顯著變化。這些結(jié)果表明發(fā)生死亡的患者出現(xiàn)IFI后，其肝功能指標(biāo)、凝血功能及炎癥指標(biāo)等明顯差于存活患者。接著，研究討論了哪些因素會(huì)影響患者預(yù)后結(jié)果。Cox回歸模型提示了年紀(jì)增長(zhǎng)、PLT降低、TBil升高是ACLF并IFI患者致使死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示這類病例預(yù)后結(jié)局較差。相對(duì)應(yīng)地是，患者正規(guī)應(yīng)用抗真菌藥物后，可以一定程度上有效幫助這些病例改善預(yù)后。

綜上所述，ACLF合并IFI診斷明確時(shí)，應(yīng)用抗真菌藥物可改善預(yù)后，而高齡、PLT降低、TBil升高預(yù)示患者預(yù)后差，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。