劉娟妮，李俊海，李麗萍，廖和和，王博，賀艷鋒

0 引言

目前，新型冠狀病毒疫情流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO與國內(nèi)專家研究確認(rèn)，此次發(fā)生新型肺炎的病毒傳染源為冠狀病毒家族的第7名成員，2020年2月11日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”[1]。該病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查和研究結(jié)果，潛伏期為1～14天，多為3～7天；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也能成為傳染源；主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞-口等傳播途徑尚待明確，人群普遍易感[2-4]。截至2020年3月11日21時(shí)全國共確診新型冠狀病毒感染的肺炎病例80 967例、死亡病例3 162例、治愈出院61 574例、疑似病例285例，疫情波及海外106個(gè)國家[5]。該病具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、病程變化快等特點(diǎn)，因此定位為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[6-7]。

為了防止疫情進(jìn)一步發(fā)展，各省市均出臺(tái)政策限制人員流動(dòng)，同時(shí)各大醫(yī)院面臨收治或篩查新型冠狀病毒感染肺炎患者的艱巨任務(wù)，這給腫瘤患者就醫(yī)帶來了諸多不便。因疫情持續(xù)時(shí)間目前難以確定，惡性腫瘤患者若長(zhǎng)時(shí)間得不到有效治療可能發(fā)生病情反復(fù)甚至進(jìn)展。多項(xiàng)研究[8-9]顯示延遲化療及內(nèi)分泌治療等可能對(duì)腫瘤患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，腫瘤患者的診治刻不容緩。疫情之下，如何更好地服務(wù)腫瘤患者，減少腫瘤患者及家屬外出就醫(yī)，防控腫瘤患者及家屬感染，如何調(diào)整和優(yōu)化院內(nèi)就醫(yī)流程，讓臨床工作科學(xué)有序開展，把疫情對(duì)腫瘤患者的治療影響降到最低，成為腫瘤?？漆t(yī)師亟待解決的關(guān)鍵問題。陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院作為咸陽市新型冠狀病毒感染肺炎第二梯隊(duì)定點(diǎn)綜合醫(yī)院，承擔(dān)著部分感染患者的救治工作。醫(yī)院是人流的集散地，也是感染的重災(zāi)區(qū)，而大多數(shù)腫瘤患者需進(jìn)行常規(guī)化療或隨診復(fù)查，加之腫瘤患者機(jī)體免疫力低下，是新型冠狀病毒的易感人群。因此，針對(duì)這部分特殊人群，在疫情防控期如何有效防治新型冠狀病毒感染肺炎，如何調(diào)整和優(yōu)化院內(nèi)腫瘤患者就醫(yī)流程，我們結(jié)合本院實(shí)際情況提出以下意見和建議，供廣大腫瘤科醫(yī)患參考。

1 腫瘤患者門診就診流程管理

新型冠狀病毒疫情期間腫瘤患者門診就診流程見圖1。

1.1 患者診治流程

（1）導(dǎo)醫(yī)先對(duì)患者測(cè)量體溫，排查是否有疫區(qū)居住史、確診患者接觸史，有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，有異常情況及時(shí)上報(bào)處理。

（2）嚴(yán)格人員管控，進(jìn)入候診區(qū)只限患者本人，家屬不得入內(nèi)，以減少人員聚集。

（3）接診時(shí)再次檢查患者體溫并對(duì)疫情再次排查，將結(jié)果記錄在門診病歷上。

（4）需收治入院的患者必須完成院前排查程序，胸部CT、血常規(guī)、咽拭子（核酸檢測(cè)）、流行病學(xué)調(diào)查和癥狀體征的采集與體查等。

1.2 醫(yī)師出診流程

（1）出診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)不同科室、不同崗位的需要，采取不同等級(jí)的防護(hù)措施（一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防）。

（2）測(cè)量體溫2次/日，如體溫異常或出現(xiàn)咳嗽等癥狀應(yīng)立即上報(bào)，按規(guī)定干預(yù)處理。

（3）對(duì)所有患者均需詢問有無疫區(qū)居住史、密切接觸史、疑似患者接觸史、身體不適史。測(cè)體溫并記錄門診病歷。

（4）若有發(fā)熱患者需正確引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

圖1 新型冠狀病毒疫情期間腫瘤患者門診就診流程圖Figure 1 Flow chart of outpatient service for tumor patients during COVID-19 epidemic

2 腫瘤患者住院流程管理

新型冠狀病毒疫情期間腫瘤患者住院就診流程見圖2。

2.1 腫瘤科醫(yī)師和患者應(yīng)做到

（1）配合：非必須的化療應(yīng)適當(dāng)推遲進(jìn)行，減少門診化療。

（2）認(rèn)識(shí)：及時(shí)了解藥物不良反應(yīng)和新型冠狀病毒感染癥狀的區(qū)別。

（3）應(yīng)對(duì)：充分做好藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理。

（4）防護(hù)：做好隔離、滅菌和消毒等防控工作。

（5）重視：患者及家屬應(yīng)重視心理治療的意義。

2.2 腫瘤患者住院的流程及管理

（1）電話或微信預(yù)約

非必須的化療和復(fù)查可適當(dāng)推遲。

（2）必須入院治療的腫瘤患者接診及分診流程

首先對(duì)發(fā)熱腫瘤患者進(jìn)行預(yù)診分診，測(cè)量體溫；仔細(xì)詢問現(xiàn)病史和流行病史（疫區(qū)居住與旅行史、確診病例或疑似病例接觸史等）；如患者有發(fā)熱，則由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診；無發(fā)熱的患者，門診開具胸部CT、血常規(guī)、咽拭子等檢查，并嚴(yán)格體格檢查，排查結(jié)果均為陰性者方能開具住院證，辦理住院手續(xù)；住院病區(qū)實(shí)行封閉式管理，并做好患者及陪護(hù)的個(gè)人防護(hù)；患者及陪護(hù)每天至少測(cè)量2次體溫、做1～2次問診，并做好記錄。

（3）充分做好藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理

新型冠狀病毒感染肺炎的典型癥狀包括發(fā)熱、乏力，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難，但也有病例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。然而，上述病毒感染的癥狀，在腫瘤治療引致的藥物不良反應(yīng)中也較為常見。如化療后出現(xiàn)惡心嘔吐、納差、腹瀉等；口服分子靶向藥物可引起間質(zhì)性肺炎；接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1等）治療的患者也可能出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心律失常等表現(xiàn)?；熐昂箢A(yù)防性使用止吐、升白細(xì)胞等藥物，可以有效地降低此類不良反應(yīng)的發(fā)生率。而且，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生通常與特定藥物、給藥時(shí)間、給藥劑量、聯(lián)合用藥等密切相關(guān)，要做好鑒別診斷并給予對(duì)癥處理。

（4）做好防護(hù)隔離與消毒

腫瘤患者更易被感染，原因有以下幾點(diǎn)[10]：腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，大多與患者免疫逃逸密切相關(guān)，導(dǎo)致抵抗力降低；無論是化療還是放療，或多或少對(duì)患者免疫功能造成負(fù)面影響；不少患者存在各種類型的營養(yǎng)不良?；谝陨蠋c(diǎn)，腫瘤患者更應(yīng)該做好疫情防控。

腫瘤患者的日常防護(hù)大致同正常人[11]。但腫瘤患者如果出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，建議及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的發(fā)熱門診就診，做好新型冠狀病毒感染肺炎的排查。同時(shí)，所有返院患者要主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員做好流行病學(xué)調(diào)查。腫瘤患者在返院途中，要盡量避免扎堆出行，盡量減少搭乘公共交通工具。在家休養(yǎng)期間，患者本人及其家屬均應(yīng)盡量減少外出，更要注意避免接觸疫區(qū)歸來的人員。營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱的患者，要注意加強(qiáng)營養(yǎng)，勤洗手，并保持室內(nèi)干燥并定期通風(fēng)。外出時(shí)除帶口罩外，必要時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡，以防止病毒通過結(jié)膜傳染。要保證充足休息時(shí)間，保持健康樂觀的心態(tài)。

（5）嚴(yán)格探視制度、減少陪護(hù)人員

醫(yī)院出臺(tái)嚴(yán)格的病房探視制度及陪護(hù)管理制度：加強(qiáng)病區(qū)門禁管理，工作人員和陪護(hù)一人一證進(jìn)出病房；對(duì)住院患者、探視者及陪護(hù)人進(jìn)行新冠狀病毒感染肺炎防控相關(guān)知識(shí)的健康宣教；在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)探視；探視者應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測(cè)體溫、詢問病史與流行病學(xué)史等。

（6）簽署疫情防控承諾書

所有住院患者都必須簽署疫情防控承諾書，具體內(nèi)容包括：您在本次就診前是否因發(fā)熱在其他醫(yī)院就診過？您在本次就診前14天內(nèi)是否到過武漢或湖北省內(nèi)其他地區(qū)？您在本次就診前14天內(nèi)是否接觸過武漢或湖北省內(nèi)其他地區(qū)的人員？您在本次就診前14天內(nèi)所居住的小區(qū)/村是否因新型冠狀病毒肺炎而出現(xiàn)隔離的情況？您在本次就診前14天內(nèi)是否接觸過確診病例或疑似病例？

（7）做好心理干預(yù)與心理治療

隨著疫情時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤患者難免會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理變化，如沮喪、緊張、恐懼、孤獨(dú)、憤怒、抱怨等負(fù)面情緒可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療與康復(fù)。患者及家人要充分認(rèn)識(shí)心理支持與心理治療的重要意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時(shí)給予精準(zhǔn)的心理干預(yù)、藥物治療和疏導(dǎo)勸說。

圖2 新型冠狀病毒肺炎疫情期間腫瘤患者住院就診流程圖Figure 2 Flow chart of hospitalization of tumor patients during COVID-19 epidemic

3 日間化療及分子靶向治療的流程管理

腫瘤患者日間化療及靶向治療的流程，見圖3。

（1）日間治療患者提前電話聯(lián)系科室責(zé)任護(hù)士，排除是否有疫區(qū)居住史、新型冠狀病毒肺炎確診病例接觸史，有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。

（2）患者在門診完成排查程序，包括胸部CT、血常規(guī)、咽拭子等常規(guī)排查。

（3）來院治療患者必須佩戴口罩，只能患者本人進(jìn)入日間病房，以減少人員流動(dòng)。

（4）患者每天進(jìn)入日間病房時(shí)，要首先測(cè)體溫，如有發(fā)熱、腹瀉等癥狀，要引導(dǎo)患者就醫(yī)檢查。

（5）每天完成治療后，要分時(shí)段對(duì)日間病房進(jìn)行規(guī)范的滅菌消毒。

4 展望

圖3 腫瘤患者日間化療及靶向治療流程圖Figure 3 Flow chart of tumor patients with day chemotherapy and targeted therapy

2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒感染定為國際公共衛(wèi)生緊急事件（Public Health Emergency of International Concern,PHEIC）。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的過程中，腫瘤患者作為需要特別關(guān)注的群體，每一位醫(yī)務(wù)工作者都必須對(duì)新型冠狀病毒肺炎的流行病學(xué)、病原學(xué)、檢驗(yàn)檢查指標(biāo)、臨床癥狀體征、診療指南、預(yù)防措施及心理支持等有充分了解。因此，本文旨在對(duì)腫瘤患者這個(gè)特殊群體的防控措施作出比較詳盡的闡述，希望對(duì)廣大同行有所幫助。

疫情就是命令，防控就是責(zé)任。在當(dāng)前全國上下積極抗擊疫情的情況下，腫瘤專科醫(yī)師應(yīng)高度重視腫瘤患者的科學(xué)防控及規(guī)范診療，無論是對(duì)接診門診患者還是住院患者，均應(yīng)保持高度警惕并做好個(gè)人防護(hù)、家居防護(hù)和病房滅菌、消毒和隔離等各個(gè)環(huán)節(jié)，通過調(diào)整和完善腫瘤患者就診流程、做好流行病學(xué)史調(diào)查和門診排查流程、嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)在院患者及陪護(hù)人員的管理、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)意識(shí)等方式，杜絕或減少院內(nèi)感染，并降低家屬探視帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，把疫情對(duì)腫瘤患者復(fù)診治療的負(fù)面影響降到最低。我們堅(jiān)信，在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我們?nèi)f眾一心，眾志成城，一定能打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)和攻堅(jiān)戰(zhàn)。