陳 俊，胡文彬，謝 輝

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的急性冠脈綜合征(ACS)類型之一，病人因冠狀動脈粥樣硬化斑塊病變而出現(xiàn)冠狀動脈血供急劇減少或血管完全阻塞，若未采取積極有效的治療，致死率、致殘率極高[1]。國內外臨床診療指南認為對于STEMI病人需及時進行瀕死心肌的血管開通，其中以急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術應用最為廣泛[2]。目前認為急診PCI術中門-球時間應控制在90 min內[3]，但國內常規(guī)就診或“120”來院就診方式均難以達到此標準，如何有效縮短門-球時間，實現(xiàn)更為便捷解救路徑已成為臨床關注的熱點問題。本研究選取2015年3月—2017年9月我院急診收治的STEMI病人122例，分別采用常規(guī)就診、“120”來院、來院前啟動及即時通訊平臺提前啟動就診方式，探討STEMI病人不同就診方式對于PCI治療效果的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2017年9月十堰市人民醫(yī)院急診收治的STEMI病人122例，根據(jù)就診方式差異分為A組(29例)、B組(40例)、C組(32例)及D組(21例)，4組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組病人一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.2 納入標準 ①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》STEMI診斷標準[4]；②符合PCI術指征；③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；④年齡18～80歲；⑤發(fā)病至PCI時間<12 h；⑥病人及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①已行心肺復蘇術；②接受呼吸機治療；③PCI術未成功實現(xiàn)血管開通；④既往行冠狀動脈旁路移植術；⑤有外周動脈疾病、腦卒中或臟器出血史；⑥Allen 試驗陰性；⑦左主干支架植入；⑧凝血功能障礙；⑨臨床資料不全。

1.4 就診方式 A組病人采用常規(guī)就診方式治療，即病人自行至我院急診就診，分診后進行搶救并通知介入醫(yī)師急診會診，經(jīng)綠色通道進入導管室；B組病人采用“120”來院就診方式，即病人或家屬呼叫“120”急救車，由急救車送至急診科，后續(xù)環(huán)節(jié)同A組；C組病人采用來院前啟動就診方式，即由社區(qū)或二級醫(yī)院確診STEMI后且自愿行PCI術，由首診醫(yī)師與我院聯(lián)系，經(jīng)“120”轉診至急診科，后續(xù)環(huán)節(jié)同A組；D組病人采用即時通訊平臺提前啟動就診方式，即由病人或家屬呼叫“120”急救車，隨車醫(yī)師行心電圖檢查提示為STEMI且自愿行PCI術，則立即上傳心電圖至微信或QQ群，最終確認診斷，導管室做好準備，待病人送院后直接進入導管室進行治療。

1.5 觀察指標 ①入院至導管室所需時間指進入醫(yī)院至到達導管室時間；②簽署知情同意書所需時間指臨床醫(yī)師與病人家屬談話并簽署同意書時間；③門-球時間指進入醫(yī)院至臨床醫(yī)師采用球囊導管擴張病變血管或抽吸導管抽吸血栓時間；④門-球時間達標判定標準為90 min以內[5]。

2 結 果

2.1 4組入院至導管室時間和簽署知情同意書所需時間比較 C組、D組入院至導管室時間和簽署知情同意書所需時間均明顯短于A組、B組(P<0.05)；B組簽署知情同意書所需時間明顯長于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 4組入院至導管室時間和簽署知情同意書所需時間比較(±s) 單位：min

與A組相比，①P<0.05；與B組相比，②P<0.05。

2.2 4組門-球時間和門-球時間達標率比較 C組、D組門-球時間和門-球時間達標率均明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 4組門-球時間和門-球時間達標率比較

與A組相比，①P<0.05；與B組相比，②P<0.05。

3 討 論

對于STEMI病人早期實施有效心肌再灌注干預是控制心肌梗死范圍和降低死亡率關鍵所在[6]；急診PCI術是實現(xiàn)病變血管再通和心肌再灌注的主要治療手段，其中相關臨床診療指南建議治療過程中門-球時間應控制在90 min內，但國內醫(yī)院達標率均較低[7]。本研究中，A組和B組病人門-球時間達標率分別為65.52%、57.50%，均未達到世界衛(wèi)生組織所要求的75%，但高于既往研究報道[8]，這可能與研究中均采用綠色通道，保證病人由急診室直接進入導管室，減少院內流程密切相關；同時對于門-球時間延長情況進行分析后顯示流程執(zhí)行和患方?jīng)Q定時間難以控制未達標是主要原因[9]；首先搶救室病人較為集中，醫(yī)師往往需要同時間內處理多份急診心電圖，同時受病人及家屬對于疾病認知不足、有無家屬陪伴或家屬能否簽署知情同意等因素影響，患方?jīng)Q定時間難以控制[10]。本研究結果顯示，C組及D組病人簽署知情同意書所需時間均明顯短于A組、B組(P<0.05)，證實常規(guī)就診模式較其他就診方式需要更長時間完成知情同意書確認，這可能與病人年齡偏大、無家屬陪伴等有關。

院前急救環(huán)節(jié)提前啟動是歐美臨床診療指南推薦措施之一，包括電話通知或其他手段將心電圖傳送到急診科[11]，部分研究報道顯示，該措施能夠縮短入院至導管室和門-球所需時間，其中心電圖傳送是院前診斷主要輔助工具之一，對于確診或快速轉運病人，提高門-球時間達標率具有重要意義[12]?；鶎俞t(yī)院在完成心電圖檢查后盡快與上級醫(yī)院聯(lián)系，在病人入院前即完成準備工作；國外研究顯示，心電圖遠程傳輸后ACS病人門-球中位時間減少可達50 min，90 min內完成球囊擴張比例增加超過30%[13-14]。同時急救醫(yī)師通過與“120”急救車內接診醫(yī)師加強溝通，在第一時間獲得病人心電圖資料并與介入醫(yī)師共同討論制定治療方案；對于PCI術指征明確者，可立即向家屬進行

介紹及宣教，有意愿者入院后可立即送入導管室進行治療。

國外STEMI診療指南已將區(qū)域協(xié)作急救網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛治療中心列入推薦選項，認為其能夠明顯縮短梗死相關動脈開通所需時間[15]。本研究結果顯示，C組、D組病人入院至導管室時間和簽署知情同意書所需時間均明顯短于A組、B組(P<0.05)；C組、D組病人門-球時間和門-球時間達標率均明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)，表明來院前啟動和即時通訊平臺提前啟動就診方式均有助于加快急救進程，為挽救梗死心肌贏得更多時間；同時針對C組、D組不達標病人分析后認為主要與介入手術過程中解剖變異或操作困難有關，與以往報道結果[16]一致。

綜上所述，來院前啟動和即時通訊平臺提前啟動就診方式用于行急診PCI術治療STEMI病人可有效縮短搶救所需時間，提高門-球時間達標率，效果優(yōu)于常規(guī)就診和“120”來院就診方式。