李明明，李小燕，李艷丹

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

下肢深靜脈血栓（DVT）為一類下肢深靜脈阻塞性疾病，其臨床定義是：因下肢深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)并阻塞靜脈管腔，引起靜脈回流受阻的一類疾病，常見癥狀有，患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。深靜脈血栓脫落后，栓子會隨著血液循環(huán)進入肺動脈及其分支，造成肺動脈栓塞[1]。近年來，隨著交通運輸業(yè)及工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，多發(fā)性損傷發(fā)生率及其嚴重程度顯著增加，高能量損傷患者并發(fā)四肢多發(fā)性骨折常常合并其他臟器損傷，如顱腦、胸部、腹部臟器損傷，病情嚴重且復雜，給臨床后續(xù)搶救治療造成困難。切開復位內(nèi)固定手術(shù)中使用止血帶可清晰地將各個組織、肌肉解剖結(jié)構(gòu)顯示出來，縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量[2-3]。但患者術(shù)后常見的一類并發(fā)癥為深靜脈血栓，嚴重影響預后。本文就不同部位使用止血帶對深靜脈血栓形成的影響進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機抽取我院多發(fā)性四肢骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為3組，各40例。納入標準：（1）經(jīng)臨床確診，為多發(fā)性四肢骨折；（2）患者及其家屬知曉本研究并簽訂知情同意書；（3）依從性較高，愿意配合后續(xù)研究；（4）無手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙。排除標準：（1）關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)定者；（2）近期實施過重大手術(shù)者；（3）曾做過其他骨科手術(shù)者。A組，男 25例，女 15例，年齡 46～85歲，平均（65.2±3.4）歲；B組男24例，女 16例，年齡 45～86歲，平均（64.9±3.6）歲；C組男 25例，女 15例，年齡 47～87歲，平均（66.5±3.9）歲，3組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌證，合并高血壓及糖尿病者需控制血壓、血糖。對患者實施急救等綜合治療，待休克得到糾正、病情穩(wěn)定后，在抗休克的同時進行手術(shù)探查，并對相關(guān)癥狀進行處理。骨科手術(shù)：鋼板螺絲釘固定、L/T型鋼板固定、股骨髓內(nèi)釘固定、脛骨髓內(nèi)釘固定、骨髓內(nèi)釘固定、Riehard釘固定、外固定支架固定、截肢術(shù)等。采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉。術(shù)中：A組為單側(cè)肢體使用氣動止血帶，B組為雙上肢或雙下肢或一個上肢及一個下肢同時使用氣動止血帶并同時放氣，C組為雙上肢或雙下肢或一個上肢及一個下肢同時使用氣動止血帶但不同時放氣。術(shù)后處理：患者返回病房后，可予以冰敷，夾閉引流管2 h后打開，術(shù)后24 h常規(guī)拔除引流管。術(shù)后2 h，告知患者常規(guī)運動踝關(guān)節(jié)，進行被動屈伸鍛煉；術(shù)后第1天，拔除引流管后，利用助行器主、被動屈伸鍛煉膝關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標

術(shù)后對各項指標進行比較，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度（ROM）、術(shù)后并發(fā)癥（肢體腫脹、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、水泡）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 3組各項指標比較

3組手術(shù)時間比較無顯著性差異（P＞0.05），B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量高于于A組、C組，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2 3組術(shù)后各時間段關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后第1、3、5、7天，B組關(guān)節(jié)活動度均高于A組、C組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表 2。

2.3 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較

表1 3 組各項指標比較（±s）

表1 3 組各項指標比較（±s）

A組B組C組F值P值組別 手術(shù)時間（min）58.45±5.45 57.12±5.26 59.42±6.56 1.590 0.280術(shù)中出血量（ml）65.15±5.56 75.59±6.59 35.56±6.56 440.800 0.001術(shù)后引流血量（ml）59.59±5.59 72.12±6.45 59.96±5.68 58.030 0.001

表2 3組術(shù)后各時間段關(guān)節(jié)活動度比較（±s，度）

表2 3組術(shù)后各時間段關(guān)節(jié)活動度比較（±s，度）

組別 1天62.56±6.58 62.85±6.69 50.15±6.45 48.650 0.001 A組B組C組F值P值3天68.45±6.45 71.15±6.12 40.15±4.56 354.370 0.001 5天66.45±6.45 71.12±6.56 43.69±5.15 232.500 0.001 7天60.15±6.56 64.96±6.47 60.65±5.65 7.180 0.001

B組并發(fā)癥率為12.50%，低于A組和C組的5.00%、35.00%，差異有顯著性（P＜0.05），見表 3。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

3.1 氣動止血帶發(fā)展歷程

20世紀骨科醫(yī)師Harver Cushing首次將充氣式止血帶應用于手術(shù)中，目前，骨科四肢手術(shù)中自動氣壓止血帶已被廣泛應用[4]。將氣囊止血帶應用于術(shù)中，可因壓力影響局部供血，減少術(shù)野出血量，減少操作步驟，縮短手術(shù)時間。對于止血帶壓力設定則無統(tǒng)一標準，可依據(jù)收縮壓設定具體數(shù)值[5]。止血帶分為普通止血帶和氣囊止血帶，手動氣囊止血帶使用方便、價格低廉，無需專門培訓，且療效確切。自動氣囊止血帶常用于四肢手術(shù)[6]，除具備手動止血帶的優(yōu)勢外，還有智能化特點[7]。當患者肢體血壓變化時，壓力感受器可將血壓變化信號傳至控制系統(tǒng)，并自動調(diào)節(jié)止血帶壓力，進行個性化壓力設置[8]。此外，還可設定使用時間，到達設定時間后會自動提示。

3.2 氣動止血帶應用于多發(fā)性四肢骨折手術(shù)的效果

多發(fā)四肢骨折會造成患者大量出血，致使患者血色素下降。此時進行切開復位內(nèi)固定手術(shù)，常常會導致出血量增加，若出現(xiàn)超過600 ml的急性出血而又無自體血回輸裝置，則會影響患者血壓、脈搏等生命體征。目前，國內(nèi)血液資源緊張，且輸血還會引起感染、輸血反應等，故損傷控制理論成為共識，而減少手術(shù)則能減少輸血[9]。四肢骨折手術(shù)中應用止血帶有助于減少出血，股骨遠端及股骨干下段骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)時，應用止血帶不影響消毒范圍及手術(shù)操作。部分學者指出[10]，綁縛止血帶會造成局部損傷，對皮膚、皮下組織、脂肪組織、肌肉組織及血管神經(jīng)的損傷程度不盡相同。Dreyer H C[11]研究指出，四肢骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)時應用氣囊止血帶，會造成損傷且引起血栓，而皮下脂肪很少的部位上述情況的表現(xiàn)更加顯著。部分學者指出[12]，此時應用氣囊止血帶可顯著降低術(shù)中失血量，為患者提供清晰的手術(shù)視野，使操作質(zhì)量顯著提高，但并不能顯著減少圍術(shù)期總失血量、降低輸血量，其原因仍需進一步深入探討。部分研究指出[13]，術(shù)中應用止血帶患者的失血量與不使用止血帶的患者無明顯差異，且膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中，應用氣囊止血帶會加重術(shù)后腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛及大腿疼痛，患者整體滿意度顯著降低[14]。

3.3 氣動止血帶對各項指標的影響

研究表明，3組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較存在顯著性差異（P＜0.05）。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用止血帶并不能完全降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，反而會使局部缺血程度加重，打開止血帶后，表現(xiàn)為局部反應性病理性充血，而缺血狀態(tài)會激活纖維蛋白，使軟組織出血，大量超氧化物的產(chǎn)生會增加微血管滲透性，使血細胞外滲[15]，處于缺血—再灌注損傷狀態(tài)的局部組織生成超氧化物。此外，止血帶的機械壓迫，會導致血細胞溶解[16]。長時間應用止血帶，會對軟組織造成損傷，使淋巴、靜脈回流受阻。因此，應用止血帶后，并不會減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。

3.4 氣動止血帶對四肢骨折患者生化指標的影響

通過表2數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在患肢關(guān)節(jié)活動度方面，以同時使用氣動止血帶并同時放氣患者的表現(xiàn)最為顯著，其次為單側(cè)肢體使用氣動止血帶的患者，表現(xiàn)最差的為同時使用氣動止血帶但不同時放氣的患者，3組比較存在顯著性差異（P＜0.05）。研究表明[17]，應用止血帶會使肌酸激酶、肌紅蛋白、C-反應蛋白等各項指標升高，影響早期膝關(guān)節(jié)活動度。若術(shù)中減少或不使用止血帶，則能減輕術(shù)后大腿疼痛、腫脹程度，應堅持全面訓練、循序漸進原則，進行早期功能鍛煉。

3.5 氣動止血帶對四肢骨折患者并發(fā)癥的影響

研究發(fā)現(xiàn)，全程應用止血帶組，術(shù)后水泡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬及肢體腫脹發(fā)生率顯著高于其他兩組（P＜0.05）。應用止血帶過程中，因未保護接觸部位的皮膚，使消毒液流至止血帶下方，會形成局部刺激，而充氣壓力過大、時間過長，則會加重神經(jīng)損傷[18]?；颊咝g(shù)后常出現(xiàn)患肢麻痹，疼、熱、冷、壓力感覺喪失，肢體運動遲緩、功能喪失，與止血帶對局部神經(jīng)產(chǎn)生機械壓力、遠端神經(jīng)缺氧、運動神經(jīng)傳導減緩甚至停止相關(guān)[14]。多發(fā)性四肢骨折手術(shù)中，最為嚴重的并發(fā)癥為深靜脈血栓，有時甚至對患者生命造成威脅。左育濤等[19]指出，手術(shù)時間超過120分鐘，深靜脈血栓發(fā)生率顯著升高，術(shù)后可采取各項干預措施，防止血栓形成，降低血栓事件發(fā)生率，此時應控制止血帶壓力、縮短止血帶使用時間、術(shù)后及時予以合理藥物干預等，減少不良反應。同時使用氣動止血帶并同時放氣，能降低深靜脈血栓發(fā)生率，便于術(shù)中止血，而及早進行患肢功能鍛煉，對促進患者術(shù)后康復也起著重要作用。

4 結(jié)語

綜上所述，多發(fā)性四肢骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)中，同時使用氣動止血帶并同時放氣可降低深靜脈血栓發(fā)生率，改善預后。