黃家嘉

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 藥學部，廣東 廣州 510150）

0 引言

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）主要是根據(jù)臨床醫(yī)師開出的用藥處方或用藥醫(yī)囑，經藥師審核后在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進行一系列配制，屬于藥品調劑的組成部分[1]?？鼓[瘤藥物集中調配和腸外營養(yǎng)液集中調配是靜脈用藥調配中心重要的工作內容。我院靜配中心2006 年建成后就開始集中調配全院的抗腫瘤藥物。現(xiàn)對我院靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑整理、歸類、統(tǒng)計，進行綜合分析，報道如下。

1 資料與方法

通過HIS 系統(tǒng)統(tǒng)計2017 年1 月至2019 年12 月，我院PIVAS 接收抗腫瘤藥物醫(yī)囑 10832 條，查閱不適宜醫(yī)囑登記本，統(tǒng)計出抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑143 條，不合理率1.32%。

方法。根據(jù)《處方管理辦法》的有關規(guī)定，并結合藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《新版藥物學》、《藥品注射劑使用指南》、《360 種靜脈注射藥物理化性質配伍禁忌表》等相關要求。采用回顧性分析方法，對靜配中心不合理抗腫瘤藥物醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2017 年1 月至2019 年12 月抗腫瘤藥物醫(yī)囑總數(shù)10832條，其中抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑143 條。抗腫瘤藥物不合理類型主要有用量不適宜、溶媒選擇不適宜、用法不適宜、缺少間瓶或沖管、重復用藥等。通過靜配中心的干預，臨床醫(yī)生修改醫(yī)囑136 條，占抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑95.10%。2017年、2018 年、2019 年各年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑數(shù)量統(tǒng)計分析結果詳見表1，不合理類型、數(shù)量統(tǒng)計分析結果詳見表2。

表1 2017-2019 年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計表

結果顯示，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑數(shù)量在逐年降低，不合理占比也在逐年降低，說明靜脈用藥調配中心藥師對不合理醫(yī)囑干預有一定的作用。

2.1 用量不適宜醫(yī)囑86 條，占比60.14%。藥物用量不適宜。藥物劑量過大，可能會引起輸液反應或不良反應；藥物劑量太小，無法達到治療效果。多西他賽每次用量240 mg，但說明書要求75 mg/m2，藥物劑量過大。溶媒用量不適宜。

表2 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計表

如環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性差，穩(wěn)定性2-3 h，建議快速滴完，溶媒不宜過多。紫杉醇注射要求，滴注3 h，滴注濃度應為0.3-1.2 mg/mL，建議溶媒200-500 mL。

2.2 溶媒選擇不適宜。不適當?shù)娜軇┡c抗腫瘤藥混合后可能破壞藥物的結構，影響其溶解度，產生沉淀，降低藥物療效，甚至導致醫(yī)源性疾病[2-3]。溶媒選擇不適宜醫(yī)囑25 條，占比17.48%。包括溶媒種類選擇不適宜、溶媒規(guī)格選擇不適宜。如洛鉑說明書明確指出，洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解。原因是氯化鈉溶液中的氯離子會與鉑（II）發(fā)生配位取代反應，使洛鉑降解產生乳酸。高三尖杉酯堿注射液是生物堿類藥物，一般不可使用生理鹽水靜滴。

2.3 用法不適宜醫(yī)囑13 條，占比9.09%。如奧沙利鉑甘露醇注射液不需加入溶媒，可直接輸注。

2.4 缺少間瓶或沖管醫(yī)囑10 條，占比6.99%。在注射前沖管是輸液護理的重要環(huán)節(jié)，一方面其可確保導管通暢，另一方面其可將關內殘留物質沖出，防止不相容的藥物和液體混合[4]。如吡柔比星粉針說明書要求接滴瓶前沖洗輸液管。

2.5 重復用藥醫(yī)囑9 條，占比6.29%。臨床醫(yī)生錄入醫(yī)囑時可能有重復提交醫(yī)囑情況，或者長期臨時醫(yī)囑同時使用抗腫瘤藥物，我們必須及時干預，保證用藥安全。

3 干預方法

3.1 加強靜配藥師審方能力培訓，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時電話通知臨床醫(yī)生修改醫(yī)囑。

3.2 通過發(fā)放疑問醫(yī)囑咨詢函，通知醫(yī)生修改醫(yī)囑。

3.3 定期統(tǒng)計抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑，修改建議，整理匯總發(fā)給臨床，提高醫(yī)囑的質量。

3.4 通過完善信息系統(tǒng)功能，應用合理用藥軟件等方法，將醫(yī)生開具不合理醫(yī)囑時及時彈出不合理醫(yī)囑提示框，從源頭減少不合理醫(yī)囑。

4 討論

總體上看，用量不適宜和溶媒選擇不適宜占不合理抗腫瘤醫(yī)囑的77.62%，是常見的不合理醫(yī)囑。由于臨床化療藥物種類繁多，新藥層出不窮，臨床醫(yī)師用藥經驗不足，對藥物理化性質不甚了解，缺乏必要的藥學知識，護士也僅根據(jù)醫(yī)囑或憑經驗輸入醫(yī)囑，很容易導致不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生[5]。

抗腫瘤藥物都屬于高警示藥品，使用不當可能給病人造成嚴重傷害或者死亡，尤其需要我們嚴格把關。保障用藥安全需要醫(yī)生、護士、藥師三方面的共同努力。站在藥師角度，我們除了熟悉說明書，我們還需熟悉臨床醫(yī)生常用權威指南里推薦的治療方案，必要時通過超說明書途徑進行確認，以減少不必要糾紛。

不合理醫(yī)囑是造成醫(yī)療風險的重要因素之一，而醫(yī)囑審核是PIVAS 工作的關鍵環(huán)節(jié)，在保障靜脈用藥安全方面具有重要意義，最大限度地減少不合理醫(yī)囑，甚至減少醫(yī)療事故的發(fā)生，不僅提高了患者滿意度，也體現(xiàn)了藥師的價值[6]。隨著抗腫瘤藥品種開發(fā)的加快、規(guī)格的增多，不合理醫(yī)囑和醫(yī)療風險也相應增加，因此，不斷學習新藥知識、藥物相互作用和更新藥品信息，提高自身藥學專業(yè)水平是藥師的職責。藥師應不斷提升判斷醫(yī)囑合理性的能力，及時調整審方標準，提升靜脈滴注成品的質量，促進靜脈藥物的合理應用[7-8]。隨著，醫(yī)療行業(yè)的日益發(fā)展，對我們藥師的要求越來越高，我們不僅要有扎實的藥學知識，還要具備一定的臨床知識，才能在藥學轉型的道路上越走越平坦。