孫巖麗

（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科，北京 100088）

0 引言

胰十二指腸切除是治療胰腺癌的主要外科手術(shù)，但由于手術(shù)時間較長，且具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，延緩患者恢復(fù)[1]。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)十分必要。加速康復(fù)外科理念在2007 年引入我國，由丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)生提出，是依照一套循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在患者圍手術(shù)期實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理措施，使手術(shù)更加精細(xì)化和微創(chuàng)化，有效減少生理及心理創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后早日恢復(fù)[2]。因此，本文旨在探討加速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017 年5 月至2018 年5 月醫(yī)院收治的70 例胰腺癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各35 例。觀察組中男19 例，女16 例；年齡20-62 歲，平均（40.21±4.13）歲。對照中男20 例，女15 例，年齡20-61 歲，平均（40.25±4.21）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前增強CT 掃描提示可切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙者；②并發(fā)心肺肝腎等功能障礙者；③合并精神疾病者。去除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡高于80 歲的患者和年齡低于18 歲的患者；②患有慢性疾病或全身性疾病如糖尿病、高血壓等疾病的患者；③在腹部曾經(jīng)做過外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)的患者；④曾在就診過程中出現(xiàn)心肺功能障礙的患者。必須告知被納入研究范圍的患者以及他們的家屬，并在醫(yī)院倫理委員會備案。

1.2 方法。對照組圍手術(shù)期實施傳統(tǒng)術(shù)期管理，術(shù)前常規(guī)宣教，禁食禁飲，行腸道準(zhǔn)備；密切監(jiān)測患者體征變化，術(shù)后予以飲食干預(yù)及鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者意愿進行床上、下床活動；患者無胰瘺、膽瘺癥狀，且連續(xù)數(shù)日引流量在20 mL以下時可將腹引管拔除。觀察組圍手術(shù)期實施加速康復(fù)外科理念管理，包括：①術(shù)前護理：①予以患者及其家屬術(shù)前宣教，耐心告知患者圍術(shù)期間易出現(xiàn)的問題及相應(yīng)處理措施，以促進患者更好的配合治療；②與低血糖，年老體虛患者溝通好，做好耐受空腹過久的準(zhǔn)備；③臨床實際還是術(shù)前腸道準(zhǔn)備和備皮。尤其腹腔鏡下行whipple 的肚臍眼需要清理干凈。②術(shù)中護理：①限制性補液，避免出現(xiàn)輸液過多或輸液不足等現(xiàn)象；②做好保溫措施。③術(shù)后護理：①采用多模式鎮(zhèn)痛，包括自控鎮(zhèn)痛泵及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等，若患者的止痛效果不佳時，可使用弱阿片類藥物進行止痛；②根據(jù)患者身體恢復(fù)情況盡早將胃管、尿管拔除，并盡早恢復(fù)患者進食；③鼓勵并輔助患者于術(shù)后第1d 進行床上翻身及四肢活動訓(xùn)練，若患者無不適癥狀，應(yīng)鼓勵患者盡早下床活動；④密切監(jiān)測腹腔引流管的引流液情況，準(zhǔn)確記錄患者的淀粉酶、膽紅素等生化指標(biāo)，若患者未出現(xiàn)膽瘺或胰瘺等高危因素時，可盡早將腹引管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、首次下地活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃管拔除時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料通過率來表示，并實施χ2檢驗；計量資料通過（±s）來表示，并實施 t 檢驗；以P＜0.05 為存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后的并發(fā)癥對比。與對照組比較，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后的并發(fā)癥對比

2.2 兩組首次下地活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃管拔除時間比較。與對照組比較，觀察組患者的首次下地活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃管拔除時間更短，比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

3 討論

從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度，外科手術(shù)會引起患者的機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，部分應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，可能會產(chǎn)生全身的過敏發(fā)炎、代謝功能紊亂、免疫功能下降，從而會引起多種術(shù)后并發(fā)癥，干擾患者術(shù)后痊愈。因此，現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)亟需研討的一個命題是如何有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。傳統(tǒng)的康復(fù)外科理念無法縮短患者康復(fù)時間，加速康復(fù)外科理念提出多途徑的方法減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表2 兩組首次下地活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃管拔除時間比較

組別 首次下地活動時間/d 術(shù)后住院時間/d 術(shù)后胃管拔除時間/d觀察組（n=35） 1.91±0.52 12.41±2.13 2.24±0.31對照組（n=35） 3.28±1.17 19.68±3.45 5.46±1.78 t 6.420 10.758 10.693 P 0.000 0.000 0.000

胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥是促進患者康復(fù)的必要措施。加速康復(fù)外科理念通過實施有效的護理措施，以減少患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；且首次下地活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃管拔除時間明顯短于對照組（P ＜0.05）。結(jié)果說明：加速康復(fù)外科理念能夠降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短外科手術(shù)患者臨床恢復(fù)用時。分析原因可能為：①加速康復(fù)外科理念提倡更加細(xì)致且完善的術(shù)前準(zhǔn)備，可有效減少患者術(shù)前焦慮情緒，減少心理應(yīng)激，以更好的配合治療，達(dá)到更好的手術(shù)效果。②加速康復(fù)外科理念強調(diào)手術(shù)中主刀醫(yī)生精確操作，減少術(shù)中出血和創(chuàng)傷，控制補液量，關(guān)注體溫變化，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，利于分解代謝，促進患者快速康復(fù)[5]。③加速康復(fù)外科理念強調(diào)早期將各類引流管拔除、早期進食及下床活動，加快患者康復(fù)速度，促進患者免疫能力恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期管理中具有可行性，能夠有效消退患者炎癥、恢復(fù)免疫力，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)。